Появление современных армирующих волоконных систем позволило совместить стоматологические специальности в рамках одного посещения. На клиническом примере продемонстрируем технику изготовления адгезивного мостовидного протеза
Суслина О.А., Селиверстов С.Г., Ивченкова И.Е., Саргсян И.И. ООО «Стоматология для Вас», г. Красноярск
В стоматологической практике часто встречается ситуация, когда у пациента имеется включенный дефект с отсутствием одного зуба. В этом случае нарушается единство зубного ряда и, как следствие, нарушается функция жевания и повышается нагрузка на оставшиеся зубы, нарушается прикус, а самое главное страдает эстетика улыбки. Ранее для решения этой проблемы использовали обычные методы протезирования, то есть изготовление мостовидного протеза с одним искусственным зубом. Соседние опорные зубы обтачивали, что не всегда было оправдано, поскольку чаще всего это были вполне здоровые (интактные) зубы. Другим способом восстановления одного утраченного зуба является имплантация, то есть сложное хирургическое вмешательство в костную ткань. Это сильно увеличивает сроки восстановления зуба, и, кроме того, имплантация показана не всем пациентам, поскольку требует, чтобы костная ткань была абсолютно здоровой, и не было бы сопутствующих общих заболеваний. Поэтому в последнее время все больше развивается концепция минимальной инвазии зубов при лечении и протезировании (технология минимально-инвазивной стоматологии), которая предполагает сохранение пациенту максимального количества здоровой зубной ткани (Ервандян А.Г., 2005).
Попытки избежать препарирования опорных зубов для достижения надежной фиксации мостовидного протеза привели к идеи создания адгезивных мостовидных протезов (АМП). Современный метод изготовления АМП основан на замещении отсутствующего зуба композитным материалом, армированным волоконной лентой, и создании опоры на прилежащих дефекту зубах. Преимуществом данного метода протезирования является меньшая степень, а зачастую и отсутствие обработки опорных зубов. По данным литературы степень обработки зубов под АМП составляет в среднем 5,09%, а под литые и металлокерамические коронки – 44,27% (Дворникова Т.С., Кирсанова Н.В., 2011).
Преимуществом прямого метода является возможность одномоментного изготовления конструкции и меньшая стоимость по сравнению с классическим протезированием.
Цель работы – оценить опыт изготовления АМП с использованием волокна ever-stick при замещении одного отсутствующего зуба при наличии интактных опорных зубов.
Материалы и методы исследования
Для изготовления АМП использовали волокно ever-stick С&B, которое имеет уникальную запатентованную структуру IPN – интерпентрирующей полимерной сети, отличающую продукцию фирмы stick Tech от существующих аналогов. IPN-технология обеспечивает волокну ever-stick высокую прочность на изгиб, отличную адгезию к композитным материалам, надежную поверхностную фиксацию конструкций. В отличие от плетенного волокна ever-stick не разволокняется при разрезании или адаптации к поверхности зуба, легко изменяет свою форму, изгибается и надежно удерживает форму после полимеризации. Адгезивная система – Bond Force. Для адаптации волокна на опорных зубах и формировании промежуточного пространства жидкотекучий композит Estelite Flow Quick.Промежуточная часть протеза – композит Estelite Sigma Quick (в соответствии со шкалой Vita, ориентируясь на цвет опорных зубов и зубов противоположной стороны).
В течение года нами изготовлено 20 АМП с использованием волокна ever-stick S&B. Из них 15 АМП во фронтальном отделе (при отсутствии вторых резцов и клыков) и 5 в боковом отделе (при отсутствии премоляров). Все пациенты находятся под наблюдением.
На начальном этапе проводилась проверка окклюзионных взаимоотношений и планирование расположения стекловолоконной балки. Для обеспечения стабильности АМП опорное волокно должно закрывать примерно 2/3 ширины опорных зубов и располагаться максимально близко к режущему краю. В области понтика волокно должно иметь некоторый вестибулярный изгиб, повторяющий кривизну зубной дуги, таким образом, чтобы проходить ровно посередине искусственного зуба.
Очистка поверхности зубов пемзой или пастой, не содержащей фтор, промывание водой, высушивание воздухом. Препарирование не производится.
Изоляция операционного поля. Применение коффердама для абсолютной изоляции операционного поля является обязательной процедурой. При невозможности наложить коффердам в качестве альтернативы использовали полоску коффердама, секционную матрицу или пластиковую полоску для изоляции десны.
Измерение длины стекловолокна. Флоссом отмеряли необходимое количество стекловолокна с учетом контуров зубов и вестибулярного изгиба опорного волокна в области понтика. Стекловолокно необходимой длины отмеряли и отрезали ножницами вместе с защитной силиконовой муфтой. Отмеренный фрагмент закрывали от света рабочей лампы.
Адгезивная обработка поверхности. При работе с непрепарированной эмалью для самопротравливающих адгезивов допустимо препротравливание в течение 10-15 секунд.
Шаг 1. На обработанную адгезивом поверхность тонким слоем около 0,5 мм наносили композит повышенной текучести. Композит не фотополимеризуется.
Шаг 2. Стекловолокно адаптируется к поверхности и предварительно полимеризуется. Время первичной полимеризации 5 сек для галогеновой лампы, 2 сек для LED. Используемые инструменты: Stick Stepper помогает защитить стекловолокно от преждевременной полимеризации по протяжению при пошаговой полимеризации, а силиконовый инструмент RefixD позволяет плотно прижать стекловолокно к поверхности зуба, расплющив балку в тончайшую ленту, и провести предварительную полимеризацию прямо через прозрачный силикон. Refix D позволяет очень плотно адаптировать стекловолокно к зубу, однако при работе этим инструментом следует контролировать положение стекловолокна, чтобы не допустить его смещения. При полимеризации через силикон время отверждения удваивается.
На опорных зубах волокно распределяли максимально широко, тонким слоем, что увеличивает площадь адгезии и повышает прочность конструкции. В промежуточной части волокну придавали вестибулярный изгиб, повторяющий контур зубного ряда. Балка располагается как можно ближе к режущему краю, чтобы между балкой и десной оставался достаточный промежуток для формирования промывного пространства. При необходимости фиксируется поперечная поддерживающая балка.
Шаг 3. Поверхность стекловолокна закрывали слоем текучего композита. Необходимо следить за тем, чтобы стекловолокно было покрыто композитом на всем протяжении. Особое внимание в данном отношении следует уделять интераппроксимальным участкам, так как они являются зонами повышенных эластичных нагрузок. Волокно вместе с покрывающим его композитом полимеризуется в течение 40 сек. на сегмент.
Шаг 4. Построение промежуточной части мостовидного протеза.
Для эффективного формообразования промывного пространства промежуточной части мостовидного протеза рекомендуется использовать пластиковые матрицы в виде колпачков. Применение универсального текучего композита Estelite Flow Quick, выводимого в колпачок через канюлю под давлением, гарантированно обеспечивает формирование промежуточной части заданной формы, в том числе в области промывного пространства (без риска для прочности конструкции).
Толщина слоя композита над стекловолокном в области окклюзионных контактов должна составлять 1-2 мм. Данное условие является абсолютным для обеспечения прочности реставрации при окклюзионной нагрузке. В противном случае возможны сколы композита или фрактуры стекловолокна. При этом необходимо следить за сохранением свободных межзубных промежутков для эффективной гигиены. С этой целью рекомендуется использовать межзубные клинья.
Шаг 5. Финишная обработка. Шлифовка. Полировка. Проверка окклюзионных взаимоотношений. Необходимо учитывать, что окончательная прочность армированной стекловолокном конструкции достигается через 24 часа.
Преимуществами прямого метода являются возможность одномоментного изготовления конструкции и меньшая стоимость по сравнению с непрямой методикой.
По нашим наблюдениям основным достоинством неинвазвной технологии является отсутствие необходимости обезболивания и возможность при неудовлетворенности пациента результатами протезирования возвращение к исходному состоянию.
Литература
1. Дворникова Т.С., Кирсанова Н.В. Композитная реставрация и ее волоконное армирование. – СПб.: 2011. – 83 с.
2. Ервандян А.Г., Клинико-лабораторное обоснование применения адгезивных мостовидных протезов из ормакеров и волоконных материалов: автореф. Диссертации кандидата медицинских наук. – М.: 2005. – 20 с.
Ссылка для цитирования (ГОСТ): 
1488