ИСПОЛЬЗОВАНИЕ УСТРОЙСТВ ИЗ НИКЕЛИДА ТИТАНА В ОРТОГНАТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ

Радкевич А. А.,  Гюнтер В. Э.,  Гантимуров А. А.,  Галонский В. Г. НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН,  г. Красноярск, НИИ медицинских материалов и имплантатов с памятью формы,  г. Томск, КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого,  г. Красноярск

В хирургии врожденных и приобретенных деформаций лицевого черепа,  наряду с выбором метода остеотомии,  важное значение имеет стабильный остеосинтез остеотомированных фрагментов после их перемещения в оптимальное положение. Применение в этих целях длительной межчелюстной фиксации с помощью ретенционно-шинирующих конструкций в сочетании c остеосинтезом швами кости проволокой или титановыми винтами (Гунько В. И.,  Насер М. К., 2004; Безруков В. М. с соавт., 2005; Bill J. et al., 2006) замедляет репаративные процессы в костных ранах,  отрицательно сказывается на функциональном состоянии височно-нижнечелюстных суставов,  не исключает вторичных деформаций и рецидивов заболевания. Накостный остеосинтез минипластинами из титана с винтами,  получивший широкое распространение в черепно-челюстнолицевой хирургии (Teltzrow T. et al., 2005; Бельченко В. А., 2006; Trevisiol L. et al., 2006),  трудоемок,  травматичен,  кроме того,  титановые имплантаты после помещения в ткани отторгаются (Parrau G.,  Alix T., 2009),  ведут себя подобно инородным телам или подвергаются коррозии в силу отсутствия биосовместимости данного материала с тканями организма (Гюнтер В. Э., 1989).  

С целью устранения вышеуказанных недостатков для фиксации фрагментов в оргогнатической хирургии в течение последних 18 лет нами были использованы фиксирующие элементы из никелида титана с эффектом памяти формы.

Устройства из никелида титана применены у 85 больных с врожденными деформациями лицевых костей (верхней микро- и нижней макрогнатией),  из них в 54 случаях проводили остеотомию нижней челюсти,  в 8 – верхних челюстей,  в 23 – верхних и нижней челюстей.

Остеотомию верхних челюстей выполняли по методике В. М. Безрукова (1981),  нижней челюсти – в области ветвей от вырезки к углу или в виде плоскостного расщепления путем образования костно-мышечных блоков по собственной методике (Радкевич А. А., 1996). Для фиксации костно-мышечных блоков после плоскостного рассечения ветвей нижней челюсти и перемещения основного фрагмента в оптимальное эстетико-физиологическое положение разработан двубраншевый кольцевидный фиксатор с медиа-латеральным направлением рабочей нагрузки по отношению к ветви в виде клеммы,  состоящей из двух частей,  соединенных между собой двумя разомкнутыми полукольцами с внутренними режущими кромками. Одна часть имеет две параллельно расположенные ножки,  другая выполнена в виде перемычки. После остальных видов остеотомии применяли омегообразные и витые скобы для остеосинтеза (Гюнтер В.Э., 2002). У больных с несимметричной нижней макрогнатией после перемещения центрального фрагмента для устранения диастаза между фрагментами фиксирующие элементы применяли в комбинации с костными аутотрансплантатами. 

Методика остеосинтеза. После установки фрагментов в заданное положение после вертикальной остеотомии ветвей нижней челюсти в последних бором или металлической спицей на расстоянии 10-15 мм от плоскости остеотомии просверливали фрезевые отверстия во всю толщу.  Фиксаторы обрабатывали хладагентом и с помощью иглодержателей,  крампонных щипцов или специального инструментария дефоровали до необходимой формы,  фиксирующим ножкам придавали удобную форму для введения в костные отверстия. Ножки фиксатора погружали в отверстия,  после чего последний плотно прижимали инструментом к наружной поверхности челюсти. Благодаря эффекту памяти формы никелида титана,  наступающим по мере контактного нагревания,  фиксатор стремился принять заданную форму,  что обеспечивало прочное соединение фрагментов в состоянии динамической компрессии. Аналогичным образом выполняли остеосинтез фрагментов после верхнечелюстной остеотомии по В. М. Безрукову разницей в том,  что фрезевые отверстия формировали в полость верхнечелюстных синусов.

 После плоскостного рассечения ветвей нижней челюсти двубраншевые фиксаторы охлаждали,  далее разгибали части и накладывали на сопоставленные фрагменты. За счет эффекта формовосстановления при контактном нагревании,  конструкция принимала первоначальную форму,  т.е. части сближались,  возникало усилие в медиа-латеральном направлении по отношению к ветви челюсти до плотной компрессии,  режущие кромки обеспечивали наложение скоб на костно-мышечные блоки,  исключая интерпозицию мягких тканей.

Анализ отдаленных результатов (3 и более лет) показал во всех случаях достижение нормализации профиля лица относительно эстетической плоскости Ricketts,  отсутствие рецидивов и вторичных деформации,  каких либо осложнений,  связанных с фиксацией фрагментов,  не отмечено.

Больная Б., 22 года,  обратилась по поводу несимметричной нижней макрогнатии. Выполнена вертикальная резекция ветвей нижней челюсти с фиксацией фрагментов омегообразными фиксирующими конструкциями. Через 5 лет рецидива деформации не определялось,  анатомо-функциональное состояние зубочелюстного аппарата удовлетворительное.

Больной Д., 19 лет,  обратился по поводу несимметричной нижней макрогнатии,  перекрестного прикуса. Выполнено плоскостное рассечение ветвей нижней челюсти путем образования костно-мышечных блоков с перемещением центрального фрагмента назад и вправо,  фиксация фрагментов осуществлена по разработанной методике. При осмотре через 3 года рецидива деформации,  анатомо-функциональных нарушений со стороны зубочелюстного аппарата не выявлено.

Больная К., 19 лет,  обратилась по поводу верхней макро-,  нижней макрогнатии. Проведена верхнечелюстная остеотомия по В. М. Безрукову с перемещением остеотомированного фрагмента вперед и фиксацией витыми скобами,  плоскостная остеотомия ветвей нижней челюсти по собственной методике и фиксацией костно-мышечных блоков омегообразными фиксирующими элементами. Через 5 лет рецидива деформации не отмечено,  анатомо-функциональное состояние зубочелюстного аппарата не нарушено.

Таким образом,  остеосинтез с использованием конструкций из никелида титана с эффектом памяти формы в ортогнатической хирургии обеспечивает стабильную фиксацию фрагментов,  прост в применении,  благодаря биосовместимости никелида титана с тканями организма,  исключает осложнения,  связанные с имплантацией фиксирующих элементов в ткани,  что в совокупности с правильной техникой операции исключает рецидивы деформации.  

Литература

1. Безруков В. М. Клиника,  диагностика и лечение врожденных деформаций лицевого скелета: Дис. … д-ра мед. наук. – М.: 1981. – 329 с.
2. Бельченко В. А. Черепно-лицевая хирургия: Руководство для врачей. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2006. – 340 с.
3. Гунько В. И.,  Насер М. К. Особенности лечения больных с односторонней верхней и нижней макрогнатией // Стоматология. – 2004. – № 5. – С. 40–44.
4. Гюнтер В. Э. Сплавы и конструкции с памятью формы в медицине: Дис. … д-ра техн. наук. – Томск, 1989. – 356 с.
5. Гюнтер В. Э. Имплантаты с памятью формы в медицине. – Томск: Northampton,  Massachusetts,  USA: STT, 2002. – 234 с.
6. Безруков В. М.,  Гунько В. И.,  Семкин В. А. и др. Основные принципы лечения деформаций лицевого черепа // Деформации лицевого черепа. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005. – С. 207–271.
7. Радкевич А. А. Хирургическое лечение нижней макрогнатии: Дис. … канд. мед. наук. – Иркутск, 1996. – 103 с.
8. Orthognathie surgery in cleft patients / J. Bill,  P. Proff,  T. Bayerlein et al. // J. Cranio-Max. – Fac. Surg. – 2006. – V. 34,  № 2. – P. 77–81.
9. Parrau G.,  Alix T. Original method of removing osteosynthesis screws without adequate screwdriver // Brit. J. Oral Maxillofac. Surg. – 2009.  – V. 47,  № 1.  – P. 80–81. 
10. Prеoperative complications following sagittal split osteotomy of the mandible / T. Teltzrow,  F. – J. Kramer,  A. Schulze et al. // J. Cranio-Max. – Fac. Surg. – 2005. – V. 33,  № 5. – P. 307–313.
11.  The «mandible first» sequence in bimaxillary orthognathic surgery / L. Trevisiol,  A. D`Agostino,  G. W. Arnett et al. // J. Cranio-Max. – Fac. Surg. – 2006. – V. 34,  № 1. – P. 15.