ПЕРЕЛОМЫ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

---

Перелом верхней челюсти – это различной степени тяжести нарушение целостности кости верхней челюсти по тем или иным причинам. Перелом верхней челюсти проходит обычно по одной из трех типичных линий наименьшего сопротивления, описанных Ле Фором: верхней, средней и нижней. Переломы верхней челюсти часто сочетаются с другими повреждениями. Тяжелые внутричерепные повреждения наблюдаются в 38%. Переломы верхней челюсти всегда открытые, так как в данном случае происходит нарушение целостности слизистой оболочки полости рта.

---

Переломы верхней челюсти всегда открытые, так как в данном случае происходит нарушение целостности слизистой оболочки полости рта.

В настоящее время часто используют определение: переломы средней зоны лица, ограничивая ее сверху линией, проведенной через верхние края орбит, а снизу - линией смыкания зубных рядов.  Кости средней зоны лица имеют аркообразное строение, отличающееся чередованием контрфорсов (утолщение компактного вещества)  с местами слабого сопротивления.

Классификация переломов верхней челюсти:

1) Ле Фор I (перелом по нижнему уровню) – линия перелома верхней челюсти проходит горизонтально над альвеолярным отростком челюсти от основания грушевидного отверстия к крыловидному отростку основной кости.  При этом обычно отламывается дно верхнечелюстной пазухи и ломается основание перегородки носа.

2) Ле Фор II (перелом по среднему уровню)  – линия перелома проходит поперечно через спинку носа, медиальную стенку, дно и  нижнеглазничный край и далее продолжается по скулочелюстному  шву до крыловидного отростка основной кости.  Этот перелом часто называют суборбитальным или пирамидальным, так как при этом происходит челюстно-лицевое разъединение, когда верхняя челюсть вместе с костями носа отделяется от скуловых костей и основания черепа.

3) Ле Фор III  (перелом по верхнему уровню)  -  линия перелома проходит поперечно через спинку носа, медиальную стенку, дно и наружную стенку глазницы, через верхне-наружный край глазницы, и далее через скуловую дугу и крыловидный отросток основной кости.  Этот перелом часто называют суббазальным, так как при этом происходит полное черепно-лицевое разъединение, т. е.  отрыв верхней челюсти вместе с костями носа и скуловыми костями от основания черепа.  Переломы по Ле Фор III, как правило, сопровождаются черепно-мозговой травмой и нередко переломом основания черепа, т. е.  открытой черепно-мозговой травмой.

Переломы верхней челюсти могут быть, одно- и двусторонними.  Двусторонние переломы – симметричными и несимметричными.  При односторонних переломах верхней челюсти линия перелома, кроме того, проходит сагитально, по небному шву.

Смещение костных отломков при переломах верхней челюсти зависит:

а) от силы и направления удара;

б) от массы самих отломков;

в) от силы тяги жевательных (крыловидных)  мышц.  

Обычно верхняя челюсть смещается внизу и кзади так, что образуется  открытый прикус (за счет смыкания только в области жевательных зубов) , косой прикус или ложная прогения.

Клиника переломов верхней челюсти.

Местно можно выявить следующие основные симптомы, характерные для перелома верхней челюсти:

1) Повреждения (ушибы, гематомы, раны)  мягких тканей головы и лица.

2) Выраженный отек век обоих глаз, кровоизлияние в клетчатку вокруг глаз и в конъюнктиву (симптом очков)

3) Кровотечение из носа, полости рта и из ушей.  Ликворея (симптом двойного пятна) .

4) Удлинение и уплощение среднего отдела лица.

5) Анестезия или парестезия в области верхней губы, крыла носа и подглазничной области.  Диплопия или двоение в глазах.

6) Боль, крепитация и «симптом ступеньки» при пальпации в области переносицы, по нижнеглазничному краю и верхненаружному краю орбиты, а также по ходу скуловой дуги и в области скуло-альвеолярного гребня.

7) Нарушение прикуса, разрывы слизистой оболочки (чаще по средней линии неба) , подслизистые кровоизлияния по переходной складке, выявляемые при осмотре полости рта.

8) Подвижность верхней челюсти (как достоверный признак перелома)  определяемая пальпаторно и симптом «треснувшего горшка» при перкуссии зубов верхней челюсти.  Однако при вколоченных переломах верхней челюсти подвижность ее может и не определяться.

Клиническая картина при переломах верхней зависит также от наличия сопутствующей патологии (сочетанной травмы). При переломах верхней челюсти (особенно при переломах по Ле Фор II-III)  определяется клиника открытой или закрытой черепно-мозговой травмы: повреждение костей свода черепа; перелом костей основания черепа с ликвореей через нос или из наружных слуховых проходов; тошнота, рвота, головокружение; ретроградная амнезия; нарушение функций черепных нервов; брадикардия; другая неврологическая симптоматика и т. д.

Дифференциальная диагностика неогнестрельных переломов верхней челюсти со смешением

 

Клинические признаки	Тип перелома по Ле-Фор
	I	II	III
Жалобы:
Боль в области верхней челюсти, усиливающая­ся при смыкании зубов	+	+	+
Ощущение неправильного смыкания зубов	+	+	+
Ощущение инородного тела в горле, позывы на рвоту, тошнота	+	+	+
Кровотечение из носа, полости рта	+	+	+
Затрудненное носовое дыхание	+	+	+
Онемение всех зубов верхней челюсти и сли­зистой оболочки десны в их пределах	-	-	+
Онемение верхних резцов, клыков и премоляров и слизистой оболочки десны в пределах этих зубов	-	+ -	-
Онемение кожи нижнего века, подглазничной области, верхней губы, крыла носа, кожной части перегородки носа	-	+ -	-
Двоение в глазах	+	+	-
Снижение остроты зрения	+ -	+ -	-
Слезотечение	-	+ -	-
Затрудненное глотание	+	+	+ -
Превалируют субъективные признаки травмы головного мозга	+	+ -	-
Данные объективного обследования
Выраженный отек мягких тканей липа	+	+	+
Отек мягких тканей только нижней трети липа	-	-	+
Отек конъюнктивы, пропитывание ее кровью	+	+	-
Уплощение лица в горизонтальном положении больного и удлинение - в вертикальном	+	+	+ -
Экзофтальм (при кровоизлиянии в ретробульбар-ную клетчатку)	+	+	-
Энофтальм (при опускании дна глазницы)	+	+ -	-
Кровоизлияние в ткани периорбитальной зоны по всему периметру ее	+	-	-
Кровоизлияние в ткани корня носа, верхне­внутреннего квадранта глазницы, верхнего и ниж­него века, подглазничной области, конъюнктиву	-	+	-
Костный выступ в области подглазничного края, лобноверхнечелюстного шва, скулоальвеолярногс гребня	-	+	-
Костный выступ в области лобноверхнечелюст­ного и скулолобного шва, скуловой дуги	+	-	-
Костный выступ в области скулоальвеолярного гребня	-	+	+
Уменьшение расстояния между фронтальными зубами при максимально открытом рте	+ -	+  -	+  -
Кровоизлияние в ткани верхнего преддверия рта вдоль всего зубного ряда	-	-	+
Кровоизлияние в ткани верхнего преддверия рта  в пределах премоляров и моляров	-	+	-
Кровоизлияние в верхние отделы крылонижне-челюстной складки, мягкое небо	-	+	+
Смещение мягкого неба кзади	+	+	+
Тупой звук при перкуссии верхних зубов	+	+	+
Открытый прикус	+	+	+
При проверке симптома подвижности отломков - синхронная подвижность в лобно-носовой, лоб- но-скуловой областях и в зоне скуловой дуги	+	-	-
При проверке симптома подвижности отлом­ков - синхронная подвижность в лобно-носо­вой, скуловерхнечелюстной областях и в зоне скулоальвеолярных гребней	-	+	-
При проверке симптома подвижности отлом­ков - синхронная подвижность выше верхнего свода преддверия рта вдоль всей зубной дуги и в области скулоальвеолярных гребней	-	-	+
Укорочение средней трети лица при проведении симптома нагрузки	+	+	-
Возможна ликворея из носа (ринорея)	+	+ -	-
Возможно сходящееся косоглазие	+	-	-
Возможно расходящееся косоглазие	+	-	-
Возможны рентгенологические признаки пере­лома турецкого седла	+	+  -	-
На рентгенограмме - линия перелома в облас­ти лобно-верхнечелюстного шва, лобно-скулового шва, большого крыла клиновидной кости, скуловой дуги	+	-	-
На рентгенограмме - линия перелома в облас­ти лобно-верхнечелюстного шва, подглазнично­го края и дна глазницы, скулоальвеолярного гребня, понижение прозрачности верхнечелюст­ных пазух	-	+	-
На рентгенограмме - линия перелома в облас­ти стенок грушевидного отверстия и скулоальвеолярных гребней, понижение прозрачности  верхнечелюстных пазух	-	-	+

Признаки, подтверждающие наличие перелома основания черепа:

1) Усиление выделения жидкости из носа при наклоне головы вперед.

2) Чистый носовой платок, смоченный ликвором, остается мягким, а смоченный отделяемым из носа – более жестким, как бы накрахмаленным.

Если в крови есть ликвор, то на салфетке образуется красное пятно от крови со светлым ореолом по периферии от ликвора (симптом «двойного пятна») .

Кровь в ликворе при спинномозговой пункции.

Рентгенологическое исследование.  Чаще всего проводят рентгенографию придаточных пазух носа и скуловых костей в прямой носо-подбородочной (полуаксиальной)  проекции при открытом рте.  Достаточно информативны рентгенография средней зоны лица в аксиальной проекции, рентгенография костей лицевого скелета в прямой носолобной проекции и ортопантомограмма.  При переломах верхней челюсти определяется нарушение целостности костной ткани в местах соединения верхней челюсти с другими костями лицевого скелета, а также затемнение верхне-челюстных пазух за счет гемосинуса.  Компьютерная томография головы также позволяет проводить диагностику повреждений тканей как лицевого, так и мозгового черепа, особенно в сложных случаях.