ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

---

Опухоли слюнных желёз - доброкачественные, злокачественные и промежуточные опухоли, происходящие из тканей слюнных желёз. Новообразования слюнных желёз возникают примерно в 1-2% случаев опухолей человека. Опухоли слюнных желез чаще встречаются в околоушных слюнных железах, потом в малых слюнных железах и затем в подчелюстных слюнных железах. Опухоли слюнных желез подлежат лечению хирургическим путем или комбинированному лечению. Чаще опухоли слюнных желез бывают доброкачественными (около 60%). Опухоли слюнных желез могут встречаться у пациентов в различном возрасте. Опухоли слюнной железы встречаются у детей редко, на детский возраст приходится всего от 1 до 3% всех опухолей слюнной железы.

---

Новообразования слюнных желез встречаются в 1-2% на­блюдений по отношению к общему количеству опухолей, возни­кающих у человека.  Чаще опухоли слюнных желез бывают доб­рокачественными «около 60%». Злокачественные новообразования наблюдаются в 10-46% случаев.  

Такая большая разница обус­ловлена тем, что исследователи придерживаются разных класси­фикаций опухолей слюнных желез.

Соотношение опухолей околоушной и подчелюстной слюн­ных желез составляет от 6:1 до 15:1.

Опухоли слюнных желез могут встречаться у пациентов в различном возрасте.  Известны случаи обнаружения гемангиомы и саркомы околоушных слюнных желез у новорожденных.  Опи­саны опухоли слюнных желез у престарелых лиц.  Однако после 70 лет опухоли этой локализации встречаются редко.  Наиболее часто новообразования слюнных желез появляются у людей в возрасте от 50 до 60 лет.  Иногда продолжительность анамнеза установить сложно, т. к.  нередко опухолевый процесс протекает десятилетиями, бессимптомно.

Среди мужчин и женщин опухоли слюнных желез встреча­ются примерно одинаково.  Иногда преобладает тот или иной пол в зависимости от гистологической структуры новообразования.

Опухоли больших слюнных желез обычно возникают с од­ной стороны, одинаково часто располагаясь, справа и слева.  Двустороннее поражение наблюдается редко, как правило, это аденолимфома и полиморфная аденома.

Новообразования слюнных желез могут быть поверхностны­ми, либо находиться в глубине паренхимы железы.  В околоуш­ной слюнной железе опухолевые узлы чаще располагаются вне лицевого нерва, ближе к наружной поверхности.  Новообразова­ния могут исходить из добавочной доли околоушной слюнной железы.  Добавочная доля, по данным Т. В.  Золотаревой и Г. Н.  Топорова «1968» , встречается в 13 случаях из 50.  Обнаруживают ее по ходу выводного протока железы.  Очень редко новообразова­ния могут исходить из стеновова протока.  В таких случаях они находятся в толще щеки.

Опухоли подъязычных слюнных желез наблюдаются крайне редко.  Злокачественные новообразования околоушных слюнных желез в результате инфильтративного характера роста могут прорастать лицевой нерв, вызывая парез или паралич его вет­вей.  Нередко такие опухоли прорастают в нижнюю челюсть, прежде всего ветвь и угол, сосцевидный отросток височной кости, распространяясь под основанием черепа, в ротовую по­лость.  В поздних стадиях в опухолевый процесс вовлекается кожа боковых отделов лица.

Регионарными лимфатическими узлами для слюнных желез являются поверхностные и глубокие лимфоузлы шеи.  Метастазы могут распространяться лимфогенно и гематогенно.  Частота возникновения метастазов зависит от гистологической структу­ры опухоли.

Среди мелких слюнных желез наиболее часто поражаются опухолевыми процессами железы слизистой оболочки твердого, иногда мягкого неба.

Гистогенез опухолей слюнных желез до конца не изучен.  Наибольшее число  сторонников имеет эпителиальная  теория происхождения  новообразований.    Многие  исследователи  счи­тают, что источником развития всех компонентов опухоли явля­ется дифференцированный эпителий слюнной железы.

Наиболее часто в слюнных железах встречаются эпителиаль­ные опухоли «90-95%». Среди соединительно-тканных опухолей слюнных желез наблюдаются доброкачественные и злокачествен­ные новообразования.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Общепринятой классификации опухолей слюнных желез не существует.  Первая классификация опухолей слюнных желез по­явилась более 30 лет тому назад.  С тех пор многие представле­ния об опухолях слюнных желез изменились, описаны новые виды новообразований, расширились знания об их морфологии.  Все это потребовало создания новой классификации.  Междуна­родная  гистологическая  классификация  ВОЗ №   7 с  учетом клинико-морфологических показателей опухоли слюнных желез распределяет так:

1. Доброкачественные опухоли:

а) эпителиальные: полиморфная аденома, мономорфные аденомы «аденолимфома, оксифильная аденома и др.» ;

б) неэпителиальные: гемангиома, фиброма, невринома и др. ;

2. Местнодестрирующие опухоли «промежуточная группа» :

- ацинозноклеточная опухоль.

3. Злокачественные опухоли:

а) эпителиальные: аденокарцинома, эпидермоидная карцино­ма, недифференцированная карцинома, аденокистозная карци­нома, мукоэпидермоидная опухоль;

б) злокачественные опухоли, развившиеся в полиморфной
аденоме;

в) неэпителиальные опухоли «саркома» ;

г) вторичные «метастатические»  опухоли.

Классификация приводится из монографии А. И.  Пачеса «1983» .

По  предложению В. В.   Паникаровского,   наиболее   полно изучившего морфологию опухолей слюнных желез, новообразо­вания этой локализации классифицируются следующим образом:

а) Доброкачественные: аденомы, аденолимфомы, папилляр­ные цистаденолимфомы.  полиморфные аденомы «смешанные опухоли» .

б) Промежуточные: мукоэпидермоидные опухоли, цилиндромы «аденокистозная карцинома» .

в) Злокачественные: раки, саркомы.

Из сопоставления старой и новой классификаций видно, что некоторые виды опухолей перенесены из ряда промежуточных в злокачественные.

ОСОБЕННОСТИ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С НОВООБРАЗОВАНИЯМИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Заключение о характере патологического процесса в слюн­ной железе может быть получено с помощью различных мето­дов исследования «Пачес А. И. , 1968» : изучение клиники заболевания «жалобы, история заболе­вания, осмотр, определение формы, консистенции, локализации, болезненности, размеров опухоли, четкости и ровности контуров, характер поверхности». Определяют степень открывания рта, состояние лицевого нерва.  Проводят пальпацию регионарных лим­фоузлов.  

Однако сходство клиники опухолевых и неопухолевых заболеваний слюнных желез, а также сложности дифференциаль­ной диагностики доброкачественных, промежуточных и злокаче­ственных новообразований вызывает необходимость вспомога­тельных и специальных методов диагностики:

1) цитологическое исследование пунктатов и мазков-отпе­чатков;

2) биопсия и гистологическое исследование материала;

3) рентгенологическое исследование;

4) радиоизотопное исследование.

Цитологическое исследование проводится с соблюдением всех правил асептики и антисептики с помощью сухого шприца с хорошо подогнанным поршнем «для получения герметичности»  и иглы с диаметром просвета 1-1,5 мм.  Предварительно выполня­ется инфильтрационная анестезия новокаином «1,0 мл 2% р-ра». Иглу продвигают в толщу новообразования в нескольких направ­лениях и на разную глубину.  При этом поршень шприца оттягива­ют на себя, что способствует всасыванию жидкого содержимого или обрывков ткани опухоли.  Содержимое шприца наносят на предметное стекло и осторожно распределяют по его поверхнос­ти.  Высушив мазки на воздухе, их маркируют и отправляют в ци­тологическую лабораторию, где их окрашивают по Паппенгейму или Романовскому и изучают морфологию клеток препарата.  Преимущества цитологического метода: простота, безопас­ность, быстрота выполнения, возможность применения в амбу­латорных условиях.

Биопсия и гистологическое исследование - наиболее досто­верный метод морфологической верификации новообразований.  Операция выполняется под местным обезболиванием с соблюде­нием принципов абластики и антибластики.  После обнажения но­вообразования скальпелем иссекают наиболее характерный учас­ток опухоли размером не менее 1,0 см на периферии опухолевого узла с участком интактной ткани слюнной железы.  Вывихивающи­ми осторожными движениями фрагмент опухоли извлекают из раны и отправляют на гистологическое исследование.  Кровотече­ние из опухолевой ткани останавливают с помощью метода диатермокоагуляции.  Рану ушивают.  Для выполнения биопсии опухо­ли слюнной железы больного необходимо госпитализировать.  Операция требует от хирурга определенной подготовки.

Рентгенологические методы исследования «рентгенография черепа, нижней челюсти, сиалоаденография» .

Вначале выполняется обычная рентгенография чере­па или нижней челюсти в нескольких проекциях в зави­симости от локализации опухоли для выявления возможной дес­трукции костной ткани.  Это позволит определить распростра­ненность опухолевого процесса.

Сиалоаденография.  Показана при поражении больших слюнных желез.  Эта процедура выполняется только после обыч­ной рентгенографии без контраста, иначе последний затрудняет чтение рентгенограмм.

Для контрастной салоаденографии обычно применяется йодолипол «йодированное масло» , которое представляет собой мас­лянистую жидкость желтого или буровато-желтого цвета, прак­тически нерастворимую в воде и очень мало - в спирте.  Хоро­шо растворяется в эфире, хлороформе.  Содержит 29-31% йода в оливковом масле.  Наличие йода придает препарату свойства антисептика, поэтому введение йодолипола в протоки слюнных желез является не только диагностической, но и лечебной проце­дурой.  При новообразованиях введение йодолипола способству­ет исчезновению воспалительного компонента.  Препарат выпус­кается в ампулах по 5, 10 и 20 мл.  Хранить его необходимо в за­щищенном от света месте при прохладной температуре.  Прежде, чем вводить йодолипол в проток соответствующей железы, его разогревают в ампуле, помещенной под струю горячей воды для придания ему большей текучести.  Для облегчения введения контрастного вещества к нему можно добавить эфир в соотношении: 10 частей йодолипола и одна часть эфира.  Смесь набирают в шприц и тщательно перемешивают.  Затем инъекци­онную иглу с затупленным концом сначала без шприца вводят в проток железы.  Если это не удается, то рекомендуется взять ту­пую иглу меньшего диаметра и разбужировать проток.  Иглу не­обходимо вводить без усилия, осторожными вращательными движениями.  После этого на иглу плотно фиксируют шприц и начинают медленно вводить йодолипол для заполнения протоков железы.  При быстром введении контраста мелкие протоки желе­зы могут не заполниться, кроме того, могут возникнуть повреж­дения стенок протоков, в результате йодолипол может излиться в паренхиму железы.  Это затрудняет диагностику и наводит врача на ложный путь.  Введение йодолипола под большим давлением может привести к истечению его из протока в полость рта, а также нарушению целостности шприца.

Больной должен быть заранее предупрежден о том, что при заполнении протоков же­лезы он почувствует распирание и легкое жжение «при исполь­зовании эфира»  в железе.  При появлении таких ощущений введе­ние препарата необходимо прекратить.  Врач осматривает по­лость рта и если часть йодолипола излилась в ротовую полость, сухим марлевым тампоном его необходимо убрать.  Больного сразу направляют в рентген-кабинет и выполняют снимки в двух проекциях: прямой и боковой.  При новообразованиях слюнных желез определяют дефект наполнения, соответствующий разме­рами величине опухоли.  При доброкачественных опухолях структура протоков железы не изменяется, они лишь сужены и оттеснены опухолевым узлом в стороны.  При злокачественных опухолях в результате инфильтративного роста протоки разру­шаются, поэтому на сиалограммах видна "картина мертвого де­рева" - неравномерный обрыв протоков железы.

При чтении сиалограммы следует иметь в виду, что в норме диаметр стенонова пртока 1 мм, длина 5-7 мм.  Контуры его ровные, гладкие, изгиб в области переднего края жевательной мышцы.  Диаметр вартонова протока 2 мм.  Проток имеет дуго­образный изгиб.  Подчелюстная слюнная железа выглядит как слитая тень долей, в которых неотчетливо просматриваются кон­туры протоков.

Радиоизотопное исследование слюнных желез основано на разнице в степени накопления радионуклидов при воспалитель­ных процессах, доброкачественных и злокачественных опухолях.  В динамике злокачественные опухоли накапливают изотоп в от­личие от доброкачественных и воспалительных процессов.

Основным методом диагностики опухолей слюнных желез является морфологический (цито - и гистологический) .

КЛИНИКА ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Аденома

Встречается в 0,6% наблюдений.  Обычно поражает околоуш­ные слюнные железы.  Состоит из мономорфных эпителиальных структур, напоминающих ткань железы.  Характеризуется медленным ростом; опухолевый узел имеет упруго-эластическую консистенцию, гладкую поверхность, легко смещается, безболез­ненный.  Опухоль имеет капсулу, отграничивающую ее от нор­мальной ткани железы.

Аденолимфома встречается в 1,7% наблюдений.  Характеризуется медлен­ным ростом.  Безболезненна.  Консистенция мягко-эластическая, поверхность гладкая, границы опухоли ровные, четкие.  Опухоль имеет капсулу.  Опухолевый узел состоит из эпителиальных железистоподобных структур со скоплениями лимфоидной ткани.  Иногда содержит полости, и тогда говорят о цистаденолимфоме.  Характерной особенностью таких опухолей является расположе­ние их в толще железы, как правило, околоушной, под мочкой уха.  Воспаление - почти обязательный спутник этих опухолей, поэтому подвижность их ограничена.  На разрезе - ломкие, бледно-желтого цвета ткани, с мелкими кистами.  Болеют пре­имущественно мужчины пожилого возраста.

Полиморфная аденома

Встречается в 60,3% наблюдений.  В подавляющем числе слу­чаев поражаются околоушные слюнные железы.  Растут медлен­но, безболезненно.  Могут достигать больших размеров.  Несмот­ря на это пареза лицевого нерва не бывает.  Консистенция опухо­ли плотная, поверхность бугристая.  При поверхностном распо­ложении опухоли под капсулой – подвижна

Полиморфные аде­номы обладают рядом особенностей:

1) Могут быть первично множественными «мультицентрический рост». Так, Редон в 1955 г.  в 22 из 85 удаленных полнос­тью околоушных слюнных железах обнаружил множественные опухолевые зачатки.  По мнению некоторых исследователей, пер­вичная множественность этих опухолей отмечается в 48% на­блюдений.

2) Полиморфные аденомы имеют "неполноценную" капсулу, которая покрывает опухолевый узел не полностью.  В тех участ­ках, где капсула отсутствует, ткань опухоли прилежит непосред­ственно к паренхиме железы.

3) Имеют сложное микроскопическое строение.  В состав узла входят ткани эпителиального и соединительно-тканного происхождения «эпителий + миксохондроподобные + костные структуры» .

4)  Возможна малигнизация «озлокачествление»  в 5,8% «Паникаровский В. В. «.  В этом случае опухоль приобретает все при­знаки, характерные для злокачественной опухоли: быстрый рост, ограничение, а затем исчезновение подвижности и четких конту­ров, появление болей.  Типичным признаком озлокачествления полиморфной аденомы является парез лицевого нерва.

ПРОМЕЖУТОЧНЫЕ ОПУХОЛИ

Ацинозно-клеточная опухоль

Хорошо отграничена от окружающих тканей, но нередко проявляются признаки инфильтративного роста.  Опухоли состо­ят из базофильных клеток, сходных с серозными клетками ацинусов нормальной слюнной железы.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ  ОПУХОЛИ

Мукоэпидермоидная опухоль

Составляет 10,2%.  Чаще выявляется у женщин в возрасте 40-60 лет.  В 50% наблюдений встречается доброкачественное тече­ние опухоли.  Преобладает поражение околоушных слюнных же­лез.  Клинически очень похожа на полиморфную аденому: имеет плотноэластическую консистенцию, медленный рост.

Отличия: небольшой отек и фиксация кожи над опухолью, некоторое ограничение подвижности, отсутствие четкой грани­цы.  Злокачественные формы (50%)  характеризуются болями, не­подвижностью опухоли, плотностью.  Иногда возникают очаги размягчения.  После травмы возможно изъязвление.  Бывают сви­щи с отделяемым, напоминающим густой гной.  У 25% больных встречаются метастазы.  Злокачественные варианты опухоли ра­диочувствительны доброкачественные радиорезистентны.  После лечения часто возникают рецидивы.  На разрезе - ткань гомо­генной структуры серовато-белого цвета с полостями, заполненными чаще всего гноем.

Цилиндрома

Встречается в 9,7%, по другим данным - в 13,1% наблюде­ний.

Аденокистозные карциномы чаще поражают малые слюн­ные железы, но бывают и в больших - преимущественно в околоушной.  Одинаково часто встречается у лиц обоего пола.  Клиника очень вариабельна и зависит, в частности, от локали­зации опухоли.  У некоторых больных протекает как полиморф­ная аденома.

Отличительные признаки: боли, парез или паралич лицево­го нерва, малая подвижность опухолевого узла.  Поверхность бугристая.  Имеется псевдокапсула.  Рост инфильтративный.  На разрезе неотличима от саркомы.  Регионарное метастазирование - в 8-9%.  У 40-45% больных отдаленное метастазирование осу­ществляется гематогенным путем в легкие, кости скелета.  Опу­холь склонна к рецидивам.

Карциномы

Встречаются в 12-17% наблюдений.  По морфологическим вариантам различают: плоскоклеточный рак «эпидермоидная карцинома» , аденокарцинома и недифференцированный рак.  В 21% случаев возникает в результате малигнизации доброкаче­ственной опухоли.  Чаще болеют женщины старше 40 лет.  При­мерно 2/3 опухолей поражают большие слюнные железы.  Анам­нез, как правило, короткий из-за быстрого роста опухоли.  Ново­образование плотно, безболезненно, имеет нечеткие границы.  В начальном периоде узел может быть подвижным, особенно при поверхностном расположении.  Вследствие инфильтрации окру­жающих тканей подвижность постепенно теряется.  Опухоль мо­жет спаиваться с кожей и тогда она приобретает красноватый цвет.  Присоединяются боли, явления пареза лицевого нерва.  В за­пущенных случаях поражаются близлежащие мышцы и кости, причем при вовлечении в опухолевый процесс жевательных мышц возникает контрактура.  Метастазирование в регионарные лимфоузлы бывает у 40-50% больных.  Иногда метастатические узлы увеличиваются в размерах быстрее первичной опухоли.  От­даленные метастазы возникают в легких, костях скелета.  Макроско­пически на разрезе опухолевый узел имеет однородный или слои­стый рисунок, множественные мелкие или одиночные крупные кисты.  Опухоль без четких границ переходит в здоровую ткань.

Саркомы

Встречаются в слюнных железах достаточно редко - 0,4-3,3%.  Источниками опухолевого роста являются гладкие и попе­речно-полосатые мышцы, элементы стромы слюнных желез, со­суды.  Микроскопические разновидности сарком: рабдомиосаркомы, ретикулосаркомы, лимфосаркомы, хондросаркомы, гемангиоперицитомы, веретеноклеточные саркомы.

Клиника во многом определяется вариантом гистологическо­го строения.  Хондро -, рабдо - и веретеноклеточные саркомы плотные на ощупь, четко отграничены от окружающих тканей.  На первых этапах своего развития подвижны, затем теряют подвиж­ность.  Рост быстрый.  Рано изъязвляется кожа, разрушаются близ­лежащие кости.  Активно метастазируют гематогенным путем.

Ретикуло- и лимфосаркомы имеют эластическую консис­тенцию, нечеткие границы.  Растут очень быстро, распространя­ются на соседние области, иногда в виде нескольких узлов.  Эти разновидности сарком более склонны к регионарному метастазированию, а отдаленные метастазы редки.  Никогда нет пораже­ния костей.

Гемангиоперицитома исключительно редка.  Встречается в двух вариантах: доброкачественном и злокачественном.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Классификация касается злокачественных опухолей околоуш­ных слюнных желез.

I стадия (Т1)  - опухоль до 2,0 см, расположена в паренхи­ме, не распространяется на капсулу железы.  Кожа и лицевой нерв в патологический процесс не вовлечены.

II       стадия (Т2)  - опухоль величиной 2-3 см, есть симптомы
легкого пареза мимических мышц.

III стадия (ТЗ)  - опухоль поражает большую часть железы, прорастает одну из ближайших анатомических структур (кожа, нижняя челюсть, слуховой проход, жевательные мышцы и т. д. ) .

IV стадия (Т4)  - опухоль прорастает несколько анатомичес­ких структур.  Отмечается паралич мимических мышц на пора­женной стороне.

ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

Принципы лечения доброкачественных опухолей слюнных желез заключаются в полном (вместе с капсулой)  удалении опу­холевого узла: капсулу железы рассекают и осторожно, чтобы не повредить капсулу опухоли, вылущивают новообразование.

При этом работают тупферами и кровоостанавливающими за­жимами типа "москит".  Если опухоль расположена в толще же­лезы, то рассекают скальпелем ее паренхиму и опухолевый узел вылущивают.  Такой тип вмешательств носит название экскохлеации.  Удаленную опухоль изучают макроскопически, а затем от­дают на гистологическое исследование.  Рану тщательно послой­но ушивают: особенно тщательно ушивают капсулу железы для профилактики слюнного свища.  С той же целью в послеопера­ционном периоде назначают атропин.  При операциях на около­ушной слюнной железе по поводу доброкачественных опухолей никогда не удаляют лицевой нерв.  При доброкачественных опу­холях подчелюстных слюнных желез выполняется экстирпация железы вместе с опухолью.

Лечение полиморфных аденом околоушных слюнных желез имеет особенности, на которых следует остановиться подробно.  Петров Н. Н.  и Пачес А. И.  считают необходимым удалять по­лиморфные аденомы этой локализации под наркозом, но без применения миорелаксантов.  Прежде чем пересекать ткани, каждый раз надо убеждаться в отсутствии сокращения мимичес­ких мышц, чем предотвращается пересечение веточек лицевого нерва.  С той же целью Робинсон (1961)  предложил перед опе­рацией вводить через стенонов проток 1% водный раствор метиленового синего.  В результате паренхима железы окрашива­ется в синий цвет и на этом фоне хорошо видны белые ветви лицевого нерва.  Болгарские стоматологи добавляют к красите­лю антисептики.

Основными ветвями лицевого нерва являются: височная, скуловая, щечная, нижнечелюстная, краевая, шейная.  Вышеизложенные особенности полиморфной аденомы (не­полноценность оболочки, множественность опухолевых зачатков в железе)  делают нерадикальным оперативное вмешательство по типу экскохлеации, т. к.  в местах отсутствия оболочки возможно повреждение опухолевой ткани инструментом и рассеивание опухолевых клеток в ране (нарушение абластики). Эти клетки могут стать источником рецидива опухоли.  А. И.  Пачес считает, что опухолевый узел необходимо удалять с прилежащей к нему частью слюнной железы.  При этом технически проще осуще­ствить операцию, если опухоль занимает краевое положение.  Тогда она резецируется с соответствующим полюсом околоуш­ной железы.

Выбор оперативного доступа и типа вмешательства зависит от локализации и размеров опухоли.  Все доступы должны удов­летворять двум основным требованиям:

Обнажать всю наружную поверхность железы для хороше­го обзора и свободы манипуляций.

Разрез должен быть таким, что, если установлена злокаче­ственная природа опухоли, то можно было бы продлить разрез на шею.

Если опухоль расположена вблизи основного ствола лицево­го нерва (в области мочки уха или сосцевидного отростка) , то применяется техника субтотального удаления околоушной слюн­ной железы с сохранением ветвей лицевого нерва по Ковтуновичу.  Суть методики в выделении периферических ветвей лицевого нерва.  По ним постепенно продвигаются в сторону опухоли.

Если опухоль расположена ближе к краю железы, то приме­няют методику субтотального удаления железы с опухолью по Редону.  Сначала выделяют основной ствол лицевого нерва (на 0,7-1,0 см ниже наружного слухового прохода)  и по нему по­степенно продвигаются к опухоли, выделяя соответствующую долю (поверхностную или глубокую)  слюнной железы.

В обоих случаях удаление поверхностной части железы тех­нически проще.  При необходимости удаления опухоли глубокой части околоушной слюнной железы предварительно выпрепарированный лицевой нерв поднимают и вместе с опухолью удаля­ют глубокую долю железы.

Ушивание раны проводится, как указано выше.

При поражении опухолью глоточного отростка железы, он удаляется вместе с опухолью.

Послеоперационные осложнения: временный парез мими­ческих мышц, связанный с нарушением кровообращения, ише­мией нерва.  Возникает в 5% после первичных и в 25% после по­вторных вмешательств по поводу рецидива.  Парез проходит в сроки от 2-х недель до 6 месяцев.

Образование послеоперационных слюнных свищей.  Для ликви­дации их применяется атропинизация, тугое бинтование.  При отсут­ствии эффекта - погашающая доза лучевой терапии (15-25 Гр. ) .

Принципы лечения злокачественных опухолей слюнных же­лез.  Выбор схемы лечения зависит от распространенности опу­холевого процесса, морфологической разновидности опухоли, возраста больного, наличия сопутствующей патологии.  В большинстве случаев (кроме радиорезистентных видов сарком)  при­ходится применять комбинированное лечение.  Наиболее часто используется схема: предоперационная телегамма-терапия в суммарной очаговой дозе 40-45 Гр.  + радикальное оперативное вмешательство.  Некоторые авторы предлагают увеличивать дозу облучения до 50-60 Гр.  Зоны регионарного лимфооттока облу­чаются, если есть подозрение на метастазы.  Оперативное вме­шательство выполняется через 3-4 недели после окончания курса лучевой терапии.

Пачес А. И.  рекомендует при раке I-II стадии, когда на шее метастазы отсутствуют или есть единичные подвижные узлы не­больших размеров, выполнять полную паротидэктомию без со­хранения лицевого нерва в едином блоке с лимфатическим ап­паратом (фасциально-футлярная эксцизия). При III стадии, в том числе при множественных и малосмещаемых метастазах на шее, удаляют единым блоком пораженную железу с лицевым нервом и регионарным лимфатическим аппаратом (операция Крайля). Если при обследовании выявлено прорастание опухоли в че­люсть, то в блок удаляемых тканей включается соответствующий фрагмент челюсти.  В этом случае до операции следует проду­мать способ иммобилизации остающейся части челюсти.

При запущенных формах злокачественных опухолей может быть использована телегамматерапия с паллиативной целью.  Если опухоль находится в состоянии распада, лучевая терапия не показана, т. к.  может возникнуть опасное для жизни кровоте­чение.  В этой ситуации проводится симптоматическое лечение.

Химиотерапия опухолей слюнных желез ввиду незначитель­ного эффекта широкого применения не нашла.  Некоторые ис­следователи рекомендуют метотрексат, сарколизин, которые мо­гут привести к некоторому уменьшению опухоли.

Отдаленные результаты при лечении доброкачественных опухолей в общем благоприятные.  Рецидивы после лечения по­лиморфных аденом наблюдаются от 1,5 до 35%.

Результаты лечения злокачественных опухолей слюнных желез, в общем неблагоприятны.  Излечение при карциномах имеет место примерно у 20—25% больных.  Практически у всех паци­ентов после комбинированного лечения снижается трудоспособ­ность.  Рецидивы возникают у 4-44% больных, метастазы в ре­гионарные лимфоузлы - у 47-50%.

Результаты лечения злокачественных опухолей подчелюстных слюнных желез хуже, чем околоушных.