---

Местная анестезия - ведущий способ обезболивания в хирургической стоматологии, включает следующие методы: неинъекционную (физическая и химическая) и инъекционную (инфильтрационная и проводниковая) анестезии. Местное обезболивание имеет ряд преимуществ: его проведения не нуждается дорогостоящей аппаратуры, простота исполнения, минимальная токсичность. Местные анестетики, применяемые в хирургической стоматологии. Местное обезболивание остаётся ведущим методом в амбулаторной хирургической стоматологии.

---

При инфильтрационной анестезии депо анестетика создают в мягких тканях лица, на надкостнице, под надкостницей и, кроме того, в губчатом  слое челюстей.

Для проводниковой анестезии периферических ветвей тройничного нерва раствор анестетика вводят в зону расположения альвеолярных, подглазничных, больших небных, резцового, подбородочных отверстий и отверстий нижней челюсти или в клетчаточные пространства, по которым проходят одноименные ветви.

Стволовую анестезию верхнечелюстного и нижнечелюстного нервов проводят у круглого или овального отверстия клиновидной кости.

Пародонтальные способы местной анестезии проводят в области одного или нескольких зубов.

Инфильтрационная анестезия: При инфильтрационной анестезии мягких тканей лица проводят антисептическую обработку кожи операционной зоны, закрывают лицо больного стерильной простыней или полотенцем. Пользуются шприцем вместимостью 2 мл с тонкой короткой иглой. По линии предстоящего разреза в толщу кожи вводят 0,25 — 0,5 мл 1% раствор анестетика, создавая так называемую лимонную корочку. Повторные вкол иглы и введение раствора анестетика производят со стороны участка, в котором наступило обезболивание. Затем  вводят раствор анестетика в подкожную клетчатку, выходя за пределы операционной области.

Дальнейшую послойную инфильтрацию тканей проводят по естественным межфасциальным футлярам, используя метод ползучего инфильтрата по А. В. Вишневскому.

Во время проведения инфильтрационной анестезии зубов и альвеолярных отростков врач находится справа от пациента. Зеркалом или шпателем отводят верхнюю (или нижнюю) губу. Иглу вводят в ткани переходной складки под углом 40-45' к поверхности  альвеолярного отростка до надкостницы. Срез иглы должен быть обращен к кости. Над верхушками корней зубов, подлежащих обезболиванию, вводят 1,0 — 1,5 мл  2% раствора анестетика.

Исключением из правила является медиальный щечный корень первого верхнего моляра. Он окружен плотным слоем компактной кости, образующим скулоальвеолярный гребень, который препятствует проникновению раствора анестетика к нерву. Поэтому для обезболивания указанного корня раствор анестетика следует вводить на уровне верхушки корня второго премоляра. Отсюда он легче достигает нервов до вступления их в зону плотной кости. Для обезболивания дистального щечного корня этого зуба раствор анестетика вводят над его верхушкой. Затем вводят 0 5 мл обезболивающего раствора с небной стороны в угол, образованный небным и альвеолярным отростками верхней челюсти, на уровне или дистальнее зуба. Недостаточное обезболивание зубов или альвеолярного отростка обычно отмечается при введении раствора анестетика в рыхлую соединительную ткань, расположенную далеко от верхушки корня зуба, подлежащего обезболиванию.

Поднадкостничная анестезия является методом выбора, особенно при болезненных вмешательствах на пульпе зуба, когда обычная инфильтрационная анестезия недостаточно эффективна. Для поднадкостничной анестезии применяют короткую  тонкую острую иглу. Иглу вкалывают между десневым краем и проекцией верхушки корня на слизистую оболочку переходной складки. Срез иглы должен быть обращен к кости. Прокалывают слизистую оболочку и вводят 0,5 мл раствора анестетика. Через 20 — 30 с прокалывают надкостницу, иглу располагают к длинной оси зуба примерно под углом 45' и несколько продвигают под надкостницей по направлению к верхушке корня зуба.  Для введения раствора анестетика под надкостницу необходимо нажимать на поршень шприца значительно сильнее, чем при введении обезболивающего раствора в клетчатку, расположенную над надкостницей.

С небной стороны поднадкостничную инфильтрационную анестезию проводят по той же методике, что и с вестибулярной стороны.

Внутрикостная анестезия показана, если обычная инфильтрационная или проводниковая анестезия не позволяют добиться достаточного обезболивания при лечении, удалении зубов или при других операциях на альвеолярном отростке. В указанных случаях можно ввести  2% раствор анестетика непосредственно в губчатую кость между корнями зубов.

К пародонтальным способам местной анестезии относятся интралигаментарная (внутрисвязочная), интрасептальная (внутриперегородочная), внутрикостная анестезии.

Методики проведения инфильтрационной и проводниковой местной анестезии у детей практически не отличаются от выполнения таковых у взрослых. Однако необходимо отметить следующие особенности:

1. При удалении зубов и операциях на верхней челюсти полноценную анестезию можно проводить инфильтрационным методом, поскольку у детей наружная стенка альвеолярного отростка очень тонкая, пористая, пронизана множеством отверстий, через которые проходят кровеносные и лимфатические сосуды, нервные окончания.

2. У детей хорошо развита сосудистая, в том числе микроциркуляторная, сеть. Это способствует быстрому всасыванию анестетика в кровяное русло, быстрому проявлению его не только местного, но и резорбтивного действия, что может привести к передозировке препарата. Поэтому общая доза обезболивающего раствора при местной анестезии для детей должна быть меньше, чем для взрослых.

3. При проведении инфильтрационной или проводниковой анестезии детям до 5 лет в обезболивающий раствор не следует добавлять адреналин, так как у детей этого возраста преобладает тонус симпатической иннервации, в результате чего адреналин повышает возбудимость сердечной мышцы и может вызывать аритмии. Не следует использовать адреналин, если есть указания о заболеваниях сердечно-сосудистой системы, гипертиреозах, нефропатиях, сахарном диабете и нейровегетативных дистониях.

Классификация анестетиков по химической структуре.

1. Сложные эфиры:

- новокаин (прокаин); дикаин (тетрокаин); анестезин;

2. Амиды: атрикаин; лидокаин; мепивакаин; прилокаин; тримекаин; бупивакаин; этидокаин.

Для реализации  действия любого анестетика необходимо, чтобы его устойчивая и легко растворимая соль перешла в основание, поэтому эффективность анестетиков уменьшается по мере снижения рН тканей.

Местные анестетики эфирной группы подвергаются гидролизу непосредственно в тканях сразу же после введения. При поступлении анестетика из ткани в кровоток его гидролиз ускоряется за счет энзимного действия новокаина и холинэстеразы. (Конобевцев О.Ф., 1985).

Амиды в отличие от сложных эфиров не подвергаются гидролизу холинэстеразой плазмы и могут циркулировать в кровеносном русле, по существу не метаболизируясь. При быстром разрушении анестетика в кровеносном русле и ускоренной его элиминации уменьшается  риск развития токсической реакции.

К местным анестетикам предъявляются следующие требования:

1. обратимость действия; при распространении местного анестетика с кровотоком его концентрация в месте введения снижается, что предотвращает повреждение нерва;
2. отсутствие системной токсичности; лекарственные препараты, применяемые для местной анестезии, не должны оказывать неблагоприятное влияние на системы жизнеобеспечения;
3. незначительная местная токсичность; анестетик, воздействуя на нерв, не должен вызывать его токсичную деструкцию;
4. быстрое начало действия; продолжительность латентного периода у разных местных анестетиков составляет от 2 до 10 мин, и не должна выходить за эти рамки;
5. достаточная продолжительность действия;
6. соответствие необходимой эффективности безопасной дозе и концентрации препарата;
7. достаточная широта применения;
8. отсутствие негативных и пародоксальных реакций;
9. устойчивое сохранение стерильности;

Методы проводниковой анестезии в области головы и шеи

При проведении операции вскрытия флегмон головы и шеи под местной анестезией используются различные методы проводниковой анестезии.

Методика проводниковой анестезии II ветви тройничного нерва (n. trigeminus) у круглого отверстия по С.Н. Вайсблату

1. Положение больного лежа на операционном столе, голова повернута в сторону, противоположную стороне оперативного вмешательства.

2. Кожу боковой поверхности лица обрабатывают спиртом и 5%-й йодной настойкой.

3. Намечают место вкола инъекционной иглы со стороны кожных покровов под скуловой дугой в месте проекции наружной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости (lamina lateralis processus pterygoidei). Для этого проводят линию, соединяющую козелок ушной раковины с нижненаружным углом глазницы. С помощью линейки находят середину этой линии и по ее проекции отмечают точку у нижнего края скуловой дуги.

4. На инъекционную иглу длиной 6 см нанизывают стерильный маркер из резины или эластичной пластмассы в виде шайбы. В отмеченной точке под скуловой дугой производят вкол инъекционной иглы перпендикулярно поверхности кожи.

5. Предпосылая раствор новокаина, продвигают иглу до соприкосновения ее с наружной пластинкой крыловидного отростка.

6. Отметив с помощью маркера-шайбы глубину погружения иглы, ее выводят на половину этого расстояния  и, отклонив цилиндр шприца в сторону ушной раковины на 20-25°, вновь погружают до соприкосновения маркера-шайбы с кожным покровом. При этом конец иглы проникает в крылонёбную ямку.

4. В область крылонёбной ямки вводят 8-9 мл 2%-ного раствора новокаина или другого анестетика.

8. Через 5-6 мин наступает анестезия тканей в зоне иннервации II ветви тройничного нерва, т. е. в области верхней челюсти.

Методика проводниковой анестезии III ветви тройничного нерва (N. trigeminus) у овального отверстия по С.Н.Вайсблату

1. Положение больного лежа, голова повернута в сторону, противоположную стороне оперативного вмешательства.

2. Кожу боковой поверхности лица обрабатывают спиртом и 5%-й йодной настойкой.

3. Намечают место вкола инъекционной иглы со стороны кожных покровов под скуловой дугой в месте проекции наружной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости (lamina lateralis processus pterygoidei). Для этого проводят линию, соединяющую козелок ушной раковины с нижненаружным углом глазницы.

С помощью линейки находят середину этой линии и по ее проекции отмечают точку у нижнего края скуловой дуги.

4. На инъекционную иглу длиной 6 см нанизывают стерильный маркер из резины или эластичной пластмассы в виде шайбы. В отмеченной точке под скуловой дугой производят вкол инъекционной иглы перпендикулярно поверхности кожи.

5. Предпосылая раствор новокаина, продвигают иглу до соприкосновения ее с наружной пластинкой крыловидного отростка.

6. Отметив с помощью маркера-шайбы глубину погружения иглы, ее выводят на половину этого расстояния  и, отклонив цилиндр шприца в сторону глазницы на 20-25°, вновь погружают до соприкосновения маркера-шайбы с кожным покровом. При этом конец иглы оказывается позади наружной пластинки крыловидного отростка, вблизи от овального отверстия — места выхода III ветви тройничного нерва.

7. В область крылонёбной ямки вводят 8-9 мл 2%-го раствора новокаина или другого анестетика.

8. Через 5-6 мин наступает анестезия тканей в зоне иннервации III ветви тройничного нерва, т. е. в области нижней челюсти.

Методика проводниковой анестезии III ветви тройничного нерва (n. trigeminus) по Берше-Дубову

1. Положение больного лежа, голова повернута в сторону, противоположную стороне оперативного вмешательства.

2. Кожу боковой поверхности лица обрабатывают спиртом и 5%-й йодной настойкой.

3. Производят вкол инъекционной иглы длиной 6 см в точке, расположенной под скуловой дугой на 2 см кпереди от козелка ушной раковины.

4. Предпосылая раствор новокаина, продвигают иглу перпендикулярно поверхности кожных покровов вглубь между скуловой дугой и краем полулунной вырезки ветви нижней челюсти.

5. На глубине 2,5 см вводят около 2 мл 2%-ного раствора новокаина (по данным Берше этим достигается выключение двигательных ветвей тройничного нерва и снятие воспалительной контрактуры жевательных мышц).

6. Продвигают инъекционную иглу вглубь еще на 1 см и вводят оставшиеся 3 мл раствора новокаина (по данным М.Д.Дубова, этим достигается выключение чувствительной части III ветви тройничного нерва).

7. Через 5-6 мин наступает анестезия тканей, иннервируемых III ветвью тройничного нерва (нижняя челюсть с прилежащими мягкими тканями) и увеличение амплитуды открывания рта.

Проводниковая анестезия II и III ветвей тройничного нерва в подвисочной ямке способом ползучего инфильтрата по А.В.Вишневскому

1. Положение больного лежа на операционном столе, голова повернута в сторону, противоположную стороне оперативного вмешательства.

2. Кожу боковой поверхности лица обрабатывают спиртом и 5%-й йодной настойкой.

3. Отмечают на коже точку, соответствующую месту перехода заднего края тела скуловой кости в височный отросток.

4. В намеченную точку делают вкол инъекционной иглы длиной 6 см и, предпосылая раствор новокаина, продвигают иглу вверх, кпереди и вглубь до соприкосновения с поверхностью кости (височной кости или большого крыла клиновидной кости).

5. В эту зону вводят под давлением 25-30 мл 0,5%-го раствора новокаина, который распространяется вдоль поверхности кости в подвисочную ямку, а оттуда — в крылонебную ямку (к круглому отверстию) и на основание черепа (к овальному отверстию).

6. Через 6-8 мин наступает анестезия тканей, иннервируемых II и III ветвями тройничного нерва, т. е. верхней и нижней челюсти.

Проводниковая анестезия периферического отдела II ветви тройничного нерва в области бугра верхней челюсти

1. Положение больного сидя в стоматологическом кресле или лежа на операционном столе, рот приоткрыт.

2. Вкол инъекционной иглы производят со стороны полости рта в переходную складку свода преддверия рта за вторым моляром.

3. Предпосылая раствор новокаина (!), продвигают иглу вдоль поверхности кости (!) вверх и кзади на глубину 2,5 см. При этом конец иглы оказывается на заднебоковой поверхности бугра верхней челюсти

4. В область бугра вводят 2-4 мл 2%-ного раствора новокаина, после чего иглу извлекают. При появлении в месте вкола иглы капли крови с целью предупреждения образования гематомы осуществляют пальцевое давление (через марлевый шарик) в области свода преддверия рта за третьим моляром в течение 3-4 мин.

5. Через 3-5 мин наступает анестезия тканей, интернируемых rami alveolares superiores, альвеолярного отростка в области верхних моляров и соответствующего им участка слизистой оболочки десны со стороны преддверия полости рта.

Методика проводниковой анестезии нижнего альвеолярного нерва (n. alveolaris Inferior) в области нижнечелюстного отверстия

1. Положение больного сидя в стоматологическом кресле или лежа с широко открытым ртом.

2. Для определения точки вкола инъекционной иглы пальцем левой руки находят передний край ветви нижней челюсти и височный гребешок (crista temporalis), продолжающийся в области внутренней поверхности тела челюсти в виде внутренней косой.лйнии (linea obliqua interna). Точка вкола располагается на 2-3 мм кзади от линии проекции crista temporalis и на 1 см выше жевательной поверхности нижних моляров.

3. Расположив цилиндр шприца на нижних премолярах противоположной стороны, делают вкол инъекционной иглы в намеченную точку и, предпосылая раствор новокаина, продвигают иглу вглубь до соприкосновения с внутренней поверхностью ветви челюсти, где вводят 0,5-1,0 мл 2%-го раствора новокаина.

4. Осуществляют поворот иглы, переводя цилиндр шприца вперед так, чтобы он располагался на нижних резцах. После этого, постоянно ощущая кончиком иглы кость и предпосылая ей раствор новокаина, продвигают иглу вдоль внутренней поверхности ветви челюсти кзади на 2 см. Конец иглы при этом располагается на 0,5-0,75 см выше foramen mandibulare

5. Вводят оставшиеся в шприце 2-3 мл 2%-го раствора новокаина, после чего извлекают иглу. При появлении в месте вкола иглы капли крови с целью предупреждения образования гематомы осуществляют пальцевое давление (через марлевый шарик) на область крыловидно-челюстной складки в течение 3-4 мин.

6. Через 5-7 мин наступает анестезия тканей, иннервируемых n. alveolaris inferior, о чем свидетельствует появление парестезии и анестезии половины нижней губы соответствующей стороны.

Методика проводниковой анестезии нижнелуночкового, язычного и щечного нервов в области нижнечелюстного возвышения (torus mandibulae) no M.M. Вейсбрему

1. Положение больного сидя в стоматологическом кресле или лежа на операционном столе с максимально открытым ртом.

2. Определяют место вкола инъекционной иглы — точку, расположенную в области наружного края крыловидно-челюстной складки, на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхних моляров (при максимально открытом рте крыловидно-челюстная складка натягивается и хорошо контурируется).

3. Поместив цилиндр шприца в области нижних моляров противоположной стороны, делают вкол иглы в намеченную точку и, предпосылая раствор новокаина, продвигают ее до соприкосновения с костью в области torus mandibulae.

4. В зону torus mandibulae, где располагаются п. alveolaris inferior, n. lingualis et n. buccalis, вводят 2 мл 2%-го раствора новокаина, после чего иглу извлекают. При появлении в месте вкола иглы капли крови с целью предупреждения образования гематомы осуществляют пальцевое давление (через марлевый шарик) на область крыловидно-челюстной складки в течение 3-4 мин.

5. Через 3-5 мин наступает анестезия тканей, иннервируемых тремя перечисленными нервами, свидетельством чего является парестезия и анестезия кончика языка и половины нижней губы на соответствующей стороне.