Лечение переломов челюстей - характеристика консервативного и оперативного методов лечения. Лечение какой-либо травмы необходимо начинать с оказания первой помощи. При переломах верхней челюсти необходимо восстановить выступание и высоту лица и воссоздать дотравматическую окклюзию. ерелом нижней челюсти зачастую является стабильным, поэтому лечение осуществляется с помощью фиксации вместе верхних зубов и нижних. Различные варианты остеосинтеза лицевых костей титановыми мини-пластинами. При переломе верхней челюсти фрагменты ее смещаются вниз, нарушая привычное соотношение зубов верхней и нижней челюсти и несколько удлиняя лицо.
ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ
Квалифицированная помощь оказывается до поступления в специализированный стационар.
При оказании квалифицированной хирургической помощи врач-хирург должен:
1) произвести обезболивание места перелома;
2) обколоть рану антибиотиками, ввести антибиотики внутрь;
3) осуществить простейшую транспортную иммобилизацию, например, наложить стандартную транспортную повязку;
4) убедиться в отсутствии кровотечения из раны, асфиксии или ее угрозы при транспортировке;
5) провести противостолбнячные мероприятия согласно инструкции;
6) обеспечить правильную транспортировку в специализированное лечебное учреждение в сопровождении медицинского персонала (определить вид транспорта, положение больного) ;
7) четко указать в сопровождающих документах все, что сделано больному.
Направлению в специализированное отделение подлежат больные со сложными и осложненными травмами лица при необходимости проведения первичной пластики мягких тканей и применения новейших методов лечения переломов костей лица, включая первичную костную пластику.
Временная (транспортная) иммобилизация переломов нижней и верхней челюсти. Она осуществляется вне специализированного лечебного учреждения или на месте происшествия средними медицинскими работниками, врачами других специальностей, иногда в порядке взаимопомощи.
Для временной иммобилизации используют:
1) Круговую бинтовую теменно-подбородочную повязку
2) Стандартную транспортную повязку
3) Мягкую подбородочную пращу Померанцевой-Урбанской
4) Межчелюстное лигатурное скрепление
Круговая бинтовая теменно-подбородочная повязка.
Круговые туры бинта, проходя через подбородок нижней челюсти и теменные кости, не позволяют отломкам смещаться во время транспортировки пострадавшего. Для этой цели можно использовать сетчатый эластический бинт.
Стандартная транспортная повязка.
Стандартная транспортная повязка состоит из жесткой подбородочной пращи и опорной шапочки (безразмерной). Последняя имеет 3 пары петель для фиксации резиновых колец, которые плотно прижимают пращу к подбородочной области. Под петлями расположены матерчатые карманы для ватных вкладышей, позволяющие отвести резиновые кольца от отечных мягких тканей лица и предупредить их травму. Шапочку накладывают таким образом, чтобы она плотно охватывала затылочный бугор, а лямки ее были завязаны на лбу. Жесткую подбородочную пращу выполняют ватно-марлевым вкладышем так, чтобы он перекрывал края пращи по всему ее периметру. Это предотвращает непосредственное соприкосновение жесткой конструкции с отечными мягкими тканями, а также может служить защитной повязкой при повреждении кожных покровов подбородочной области. В зависимости от количества пар резиновых колец, используемых в повязке, праща может удерживать отломки без давления или оказывать давление на них. При переломах нижней челюсти за зубным рядом или при переломе верхней челюсти стандартную повязку можно наложить с использованием 3 пар резиновых колец (как давящую)
При переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда ее следует накладывать лишь для поддержания отломков. Чрезмерное давление на сместившиеся отломки приведет к еще большему их смещению с опасностью развития асфиксии. Однако такой дифференциальный подход возможен лишь в специализированном отделении, где есть хирург-стоматолог. Неспециалистам следует рекомендовать накладывать стандартную транспортную повязку как поддерживающую.
Мягкая подбородочная праща Померанцевой-Урбанской.
Подбородочная часть ее изготовлена из нескольких слоев холста или бязи. Промежуточная представлена двумя широкими резинками (галантерейными) , которые переходят в периферический отдел повязки, выполненный из того же материала, что и подбородочная часть. Последний имеет шнуровку, позволяющую регулировать степень натяжения резиновых полосок пращи. Эта повязка удобна для больных, проста в применении и обеспечивает хорошую фиксацию отломков
МЕЖЗУБНОЕ И МЕЖЧЕЛЮСТНОЕ ЛИГАТУРНОЕ СВЯЗЫВАНИЕ:
Требования к использованию метода:
1) на каждом отломке не менее двух рядом стоящих устойчивых зубов и двух зубов-антагонистов;
2) в повязку не следует включать, зубы, стоящие в линии перелома, с признаками периодонтита и пульпита, имеющие патологическую подвижность.
Противопоказания к наложению межчелюстного лигатурного скрепления:
1) сотрясение головного мозга;
2) возможность кровотечения в полости рта;
3) опасность возникновения рвоты;
4) транспортировка больного водным иди воздушным транспортом.
Среди многих разновидностей межчелюстного лигатурного скрепления чаще других применяют: простое, восьмеркой, по Айви.
а) простое лигатурное связывание.
При простом межчелюстном лигатурном скреплении конец лигатурной проволоки длиной 5-6 см проводят в межзубный промежуток, охватывают с язычной стороны один из включаемых в повязку зубов и возвращают его через другой межзубный промежуток в преддверие рта. На вестибулярной стороне оба конца проволоки скручивают между собой. Скрученная проволока плотно охватывает шейку зуба. Вторую лигатуру точно так же фиксируют на соседнем зубе. Затем эти две проволоки скручивают между собой, объединяя два зуба в одну повязку. Аналогичную повязку накладывают на зубы второго отломка, затем на зубы-антагонисты. Репонировав отломки, доводят их до соприкосновения с зубами верхней челюсти и фиксируют в этом положении, скручивая проволоку, отходящую от зубов нижней и верхней челюстей, между собой на каждой стороне поочередно. Концы проволоки срезают ножницами для резания металла, подгибают так, чтобы они не травмировали слизистую оболочку щеки и десны.
б) лигатурное связывание восьмеркой.
При скреплении в виде восьмерки оба конца лигатурной проволоки длиной 6-8 см проводят в межзубные промежутки с вестибулярной стороны на оральную так, чтобы проволока охватывала сразу два включаемых в повязку зуба. Затем оба конца проволоки возвращают на вестибулярную сторону, проводя их через промежуток между зубами, включаемыми в повязку. При этом один конец пропускают над проволокой, охватывающей зубы с вестибулярной стороны, а второй - под ней. На вестибулярной поверхности концы проволоки скручивают между собой. Затем такую же повязку накладывают на зубы второго отломка и зубы-антагонисты. Как и в предыдущем случае, проволоку, фиксированную на зубах верхней и нижней челюстей, скручивают между собой. Излишки ее обрезают ножницами.
в) лигатурное связывание по Айви
При скреплении по Айви проволоку длиной 10 см предварительно изгибают в виде шпильки, оставляя один конец длиннее другого на 1-1,5 см. На конце «шпильки» формируют петлю диаметром около 0,2 мм. Для этого можно использовать небольшой кусок алюминиевой проволоки, крампонные щипцы, пинцет. Оба конца проволоки проводят с вестибулярной стороны на оральную сторону между зубами, включаемыми в повязку. Длинный конец проволоки возвращают на вестибулярную поверхность через межзубный промежуток, расположенный кзади от петли, и пропускают через нее. Короткий конец выводят на вестибулярную сторону через межзубный промежуток, расположенный кпереди от петли, и скручивают с длинным концом. Избыток проволоки срезают, загибая оставшийся конец длиной около 0,5 см так, чтобы он не травмировал слизистую оболочку щеки. Такую же повязку накладывают на зубы второго отломка, зубы-антагонисты. Отломки репонируют и фиксируют к зубам верхней челюсти проволокой, пропущенной в петли лигатурной повязки на каждой стороне.
Этот метод имеет некоторые преимущества перед простым: он менее травматичен, позволяет осмотреть полость рта, не снимая всей конструкции, а лишь срезав соединяющие зубы лигатуры.
ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ФИКСАЦИИ ОТЛОМКОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Этапы оказания помощи:
1) хирургическая обработка костной раны (если в этом имеется необходимость) ;
2) вправление и закрепление отломков челюсти;
3) назначение диетического и медикаментозного лечения.
Показания к удалению зубов из линии перелома:
1) перелом корня;
2) вывих и подвывих зуба;
3) гангрена пульпы и периапикальные инфекционные очаги;
4) зубы, вклинившиеся в щель перелома и препятствующие сопоставлению отломков;
5) резко подвижные и вывихнутые зубы;
6) зубы, не поддающиеся консервативному лечению;
7) наличие обширного повреждения лунки зуба с дефектами слизистой оболочки.
Выделяют три группы шин:
1) назубные (шина опирается только на зубы) ;
2) зубодесневые;
3) десневые.
Назубные шины.
В 1915-1916 г. г. С. С. Тигерштедтом разработана система шинирования с помощью назубных алюминиевых проволочных шин.
Инструменты и материалы, необходимые для шинирования.
1) крампонные щипцы;
2) щипцы-плоскогубцы;
3) коронковые ножницы;
4) напильник для металла со средней насечкой;
5) анатомический пинцет;
6) стоматологический пинцет;
7) зажим Пеана;
8) алюминиевая проволока;
9) лигатурная бронзо-алюминиевая проволока;
10) резиновые кольца, нарезанные из дренажной трубки диаметром 5 мм.
Правила наложения проволочных шин.
1) точечный контакт с каждым из зубов;
2) зацепные крючки располагаются соответственно коронке зуба, а не в межзубном промежутке;
3) крючков должно быть не менее 5-6;
4) расстояние между крючками 10-15 мм, их длина 3,5-4 мм;
5) зацепные крючки изгибают под углом 35-40 градусов к горизонтальной плоскости шины;
6) шинирование должно быть проведено по всей длине зубного ряда;
7) лигатурной проволокой должен быть фиксирован каждый зуб;
8) локализация шины в области шеек зубов;
Виды шин:
1. Гладкая одночелюстная шина – скоба.
Показана при одиночных переломах в линии зубного ряда и незначительной подвижности и смещении отломков.
2. Шина с распорочным изгибом – применяется при отсутствии зубов в линии перелома для предупреждения захождения отломков.
3. Шина с наклонной плоскостью – применяется при переломе в области шейки суставного отростка для предупреждения боковых смещений нижней челюсти.
4. Двучелюстная шина с зацепными петлями и межчелюстной резиновой тягой.
Показана в следующих случаях:
1) линия перелома находится за пределами зубной дуги;
2) значительное смещение отломков;
3) переломы верхней челюсти;
4) переломы двух челюстей одновременно;
5) двойные, двусторонние, тройные переломы.
Недостатки гнутых проволочных шин:
1) трудность и длительность их изгибания;
2) травмирование зацепными петлями слизистой оболочки губ и щек;
3) сложность гигиенического содержания полости рта;
4) препятствие правильному смыканию зубных рядов при наличии глубокого прикуса;
4) невозможность заготовки шин впрок.
Шина В. С. Васильева (1967) - стандартная назубная ленточная шина из нержавеющей стали с готовыми зацепными крючками
Зубодесневые шины - шина Вебера, шина Ванкевич.
Опираются на зубы и слизистую альвеолярного отростка.
Десневые шины - шина Порта.
Опираются только на слизистую оболочку альвеолярного отростка. Используются при полном отсутствии зубов. Представляет собой две базисные пластинки, соединенные между собой. В центре – отверстие для приема пищи. Дополняется пращевидной повязкой.
ОСТЕОСИНТЕЗ.
Показания к проведению остеосинтеза:
1) недостаточное количество или полное отсутствие зубов;
2) подвижность зубов;
3) переломы за пределами зубного ряда при наличии смещения отломков;
4) смещение отломков с интерпозицией мягких тканей;
5) множественные переломы;
6) комбинированные поражения;
7) больные с психическими заболеваниями;
8) крупнооскольчатые переломы нижней челюсти;
9) дефекты костной ткани.
Остеосинтез при переломах нижней челюсти должен быть применен в тех случаях, когда в силу местных или общих причин нельзя обойтись только ортопедическими мероприятиями (назубные шины, лабораторные аппараты и шины) .
Все оперативные методы (остеосинтез) можно разделить на 2 группы:
1) методы прямого остеосинтеза, при котором фиксирующие приспособления непосредственно соединяют концы отломков: проходят через плоскость перелома внутри кости, накладываются на поверхность кости или частично внедряются в кость
2) методы непрямого остеосинтеза, когда фиксирующие конструкции накладываются на кость или внедряются в нее на некотором расстоянии от места перелома, а закрепление производится вне костной раны
I. Методы прямого остеосинтеза.
1. Внутрикостные:
а) штифты и стержни;
б) внутрикостные спицы;
в) внутрикостные винты.
2. Накостные:
а) костный клей;
б) круговые лигатуры без надесневых шин (непосредственно вокруг кости) ;
в) полумуфты и желобки, охватывающие край челюсти.
3. Внутрикостно-накостные:
а) костный шов;
б) накостные пластинки на шурупах;
в) костный шов в сочетании с накостными спицами или пластинками;
г) внутрикостно-накостные шины типа тавровой балки;
д) «механический» остеосинтез П-образными скобами с помощью костносшивающих аппаратов;
е) химический остеосинтез с помощью быстротвердеющих пластмасс.
ж) остеосинтез материалами с памятью формы
II. Методы непрямого остеосинтеза.
1. Внутрикостные:
а) спицы Киршнера (по Delay) ;
б) штифтовые внеротовые аппараты;
в) штифтовые внеротовые аппараты с компрессионным устройством.
2. Накостные:
а) подвешивание нижней челюсти к верхней («назомандибулярная» фиксация и т. п. ) ;
б) круговые лигатуры с надесневыми шинами и протезами (по Black) ;
в) клеммовые внеротовые аппараты (зажимы) ;
г) клеммовые внеротовые аппараты с компрессионным устройством.
При прямых методах остеосинтеза производится обнажение отломков. Фиксирующее приспособление полностью закрыто мягкими тканями.
Техника операции при различных способах закрепления отломков одна и та же. Обезболивание: интубационный наркоз. Кожу лица обрабатывают спиртом. Производят разрез длиной 5-8 см параллельно нижнему краю челюсти, отступив от него на 1 - 1,5 см. Послойно рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку до поверхностной фасции шеи, затем небольшим разрезом рассекают поверхностную фасцию и часть подкожной мышцы.
В образовавшееся отверстие вводят кровоостанавливающий зажим Пеана, которым осуществляют отслоение подкожной мышцы от поверхностного листка собственной Фасции шеи. В жировой клетчатке между m. platysma и поверхностным листком собственной фасции шеи выделяют, и перевязывает лицевую артерию и переднюю лицевую вену. В этом пространстве проходит краевая ветвь лицевого нерва, которая опускается в виде петли ниже края челюсти. Поэтому клетчатку, расположению над поверхностным листком собственной фасции шеи, отодвигают вверх, затем скальпелем рассекают надкостницу и обнажают место перелома. Производят тщательную ревизию костной раны, удаляют нежизнеспособные мягкие ткани и костные осколки, иссекают ущемленные мягкие ткани, производят декомпрессию сосудисто-нервного пучка. Отломки репонируют и закрепляют одним из приведенных выше способов. Послойно накладывают швы на мышцы, подкожную клетчатку и кожу. На 24-48 ч в ране оставляют выпускник.
Отломки закрепляют проволокой при линейных и крупнооскольчатых переломах в области тела, угла и ветви челюсти при отсутствии значительной тяги мышц и дефекта кости. На каждом отломке просверливают шаровидным бором 1-2 отверстия, отступив от края челюсти на 0,5 см и не ближе 1 см от щели излома. При просверливании отверстия бором следует предотвратить возможность перегревания кости путем ее охлаждения растворами антисептиков. Через отверстия проводят проволоку сечением 0,6-0,8 мм. После сопоставления отломков под контролем прикуса концы проволоки подтягивают и закручивают по часовой стрелке. Излишки проволоки откусывают, а концы пригибают к кости
Методы непрямого остеосинтеза
При непрямых методах остеосинтеза обнажение отломков не производится, фиксирующее приспособление выходит наружу.
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ
Тактика лечения определяется совместно хирургом-стоматологом, нейрохирургом, анестезиологом-реаниматологом, отоларингологом, окулистом.
Репозиция и окончательная фиксация костных отломков верхней челюсти производится только после устранения симптомов черепно-мозговой травмы, угрозы возникновения кровотечения или рвоты.
Окончательная иммобилизация.
1. Двучелюстные шины с зацепными петлями и межчелюстной резиновой тягой. Необходима дополнительная фиксация пращевидной повязкой.
2. Аппарат Збаржа
Состоит из:
а) стальной внутриротовой проволочной шины в виде двойной незамкнутой дуги;
б) стандартной шапочки;
в) внеротовых стержней, которые идут от дуги к стандартной шапочке.
Оперативные методы лечения.
1. Подвешивание верхней челюсти к орбитальному краю лобной кости по Фальтину-Адамсу
При переломе:
1) по нижнему типу верхняя челюсть фиксируется к нижнему краю глазницы или к краю грушевидного отверстия;
2) по среднему типу - к скуловой дуге;
3) по верхнему типу – к скуловому отростку лобной кости;
Этапы операции:
1) На верхнюю челюсть накладывают проволочную шину с двумя зацепными петлями, обращенными вниз.
2) Обнажают неповрежденный участок верхненаружного края орбиты, в котором проделывают отверстие. Через него проводят тонкую проволоку или полиамидную нить.
3) Оба конца лигатуры при помощи длинной иглы проводят через толщу мягких тканей, так чтобы они вышли в преддверие полости рта на уровне первого моляра.
4) После репозиции отломка в правильное положение лигатуру фиксируют за крючок назубной шины.
Такую операцию проводят с обеих сторон. При необходимости коррекции прикуса накладывают шину с зацепными петлями на нижнюю челюсть и межчелюстную резиновую тягу или теменно-подбородочную пращу.
4. Остеосинтез переломов верхней челюсти титановыми мини-пластинами.
При переломе по нижнему типу проводят остеосинтез в области скуло-альвеолярного гребня и по краю грушевидного отверстия через внутриротовые разрезы
При переломе по среднему типу накладывают мини-пластины по скуло-альвеолярному гребню, а также по нижнему краю орбиты и в области переносицы.
При переломе по верхнему типу показан остеосинтез в области переносицы, верхненаружного угла глазницы и скуловой дуги.
Для профилактики травматического верхнечелюстного синусита проводится ревизия верхнечелюстной пазухи, накладывается соустье с нижним носовым ходом, проводится закрытие дефекта местными тканями для разобщения полости рта с пазухой.
Ссылка для цитирования (ГОСТ): 
13854