Топографо-анатомические особенности челюстно-лицевой области для отработки техники проведения анестезий, оперативных доступов при воспалительных заболеваниях и травмах челюстно-лицевой области
Практическое значение для стоматологической практики имеют прежде всего лимфатические узлы (nodi lymphatici, iymphonodi) лица, шеи (щечные, околоушные, подчелюстные, шейные).
В околоушной области различают поверхностные и глубокие узлы. Первые (непостоянные) 1—2 узла расположены впереди наружного слухового прохода, соответственно ямке, которая образуется против головки нижней челюсти при открывании рта, непосредственно под fascia parotideo-masseterica.
Глубокие узлы (1—2) находятся между дольками околоушной слюнной железы, впереди слухового прохода на высоте ушной мочки. Кроме того, 1—3 узла, прикрытые околоушной слюнной железой, располагаются ниже ушной раковины (позади угла нижней челюсти). Позадиушные узлы (1—4) расположены в области сосцевидного отростка.
Щечные лимфатические узлы. Большинство из них непостоянные, но заслуживают внимания. Небольшой узелок располагается в sulcus nasolabialis на высоте носовых отверстий, у внутреннего угла глазницы или же вблизи нижнеглазничного отверстия. Один — два щечных узла располагаются в клетчатке на m.buccinator по линии, соединяющей угол рта с ушной мочкой (на 4—5 см кнаружи от угла рта).
Надчелюстные лимфатические узлы (1—2) располагаются в клетчатке на наружной поверхноcти тела нижней челюсти у переднего края жевательной мышцы. В норме на трупах взрослых людей они обнаруживаются в виде небольшого образования чаще овальной формы размером с чечевичное зерно. Щечные и надчелюстные лимфатические узлы отличаются типическим расположением, но встречаются не у всех людей.
Подчелюстные лимфатические узлы в количестве 4 располагаются книзу и медиально от угла нижней челюсти, в ложе подчелюстной слюнной железы. Эти узлы делят на три группы: передние, средние и задние. Они отличаются значительным постоянством в числе и типическим расположением — лежат они вне капсулы слюнной железы. Некоторые авторы описывают узлы, лёжащие внутри. капсулы подчелюстной слюнной железы.
Подподбородочные узлы, обычно 2—З, находятся в промежутке между передними брюшками mm.digastrici, челюстью и подъязычной костью.
Лимфатические узлы языка расположены в глубине между подбородочно-язычными мышцами и mm.hyoglossus, по одному с каждой стороны.
Многочисленные поверхностные и глубокие лимфатические узлы шеи требуют особого описания. Укажем лишь, что они определяются в виде цепочек по переднему и заднему краю m.sternocleidomastoideus, по ходу яремных вен и других сосудов, нервов и мышц.
Топографическая анатомия подглазничной области.
Подглазничная область расположена на переднелицевои поверхности тела верхней челюсти. Границами её являются: сверху—нижний край глазницы, снизу—луночковые возвышения (jugae alveolarie) соответственно своду преддверия полости рта, изнутри—боковая граница носа, снаружи—скуло-челюстной в глубине шов (скуловая кость).
В подглазничной области расположена квадратная мышца верхней губы (m.guadratus labii superioris), большая скуловая мышца (m.zygomaticus major), клыковая мышца (m.caninus) и мышца смеха (m.risorius). Мёжду угловым, подглазничным и скуловым пучками квадратной мышцы и остальными мышцами имеются рыхлые жировые прослойки; они служат путями, по которым распространяется гнойная инфекция. В этом отношении не менее важное значение имеет обильная венозная сеть, анастомозирующая с главными венами (vv.ophthalmiсае inferior et superior), а также богатая иннервация этой области со стороны второй ветви тройничного нерва (n.infraorbitalis).
Топографическая анатомия скуловой области.
Границы скуловой области соотiветствуют расположению скуловой кости. В этом участке, помимо подкожножировой клетчатки, нет скоплений рыхлой соединительной ткани, так как скуловая кость служит лишь местом прикрепления мышечных волокон.
Топографическая анатомия щечной области.
Щечная область соответствует расположению щечной мышцы (m.buccinatorius), заполняющей пространство между верхней и нижней челюстью. Щечная область ограничена спереди m.risorius, сзади—передним краем жевательной мышцы (m.masseter), сверху краем скуловой дуги, снизу - краем нижней челюсти. Щека состоит из: 1) кожи; 2) подкожножировой клетчатки с подкожной мышцей шеи в границах нижней челюсти и m.risorius на границе с подглаэничной областью; в этом же слое проходит наружная челюстная артерия с передней лицевой веной; 3) апоневроза (fascia buccalies), являющегося продолжением околоушно-жевательной мышцы; 4) рыхлой жировой клетчатки с жировым комком щеки, расположенным под апоневрозом, лимфатических узлов, нервов, протока околоушной cлюнной железьг (стенонов проток); 5) щечной мышцы; 6) подслизистой клетчатки; 7) слизистой оболочки полости рта.
Первичными очагами флегмонозного воспаления щеки могут быть подкожножировая клетчатка, щечные и надчелюстные лимфатические узлы, клетчатка подслизистого слоя. Важное значение при этом имеет и жировой комок щеки (соrpus adiposum buccae s.bulba Bichati), который тесно связан с окружающими его тканями как непосредственно, так и через оплетающие его лимфатические и кровеносные сосуды. Воспаление его с последующим развитием флегмонозного процесса может протекать довольно бурно, так как этот жировой комок своими ответвлениями связан с подвисочной и височной ямкой и отчасти с крыловидно-челюстным пространством.
Топографическая анатомия подвисочной и крылонебной ямок.
Подвисочная ямка располагается в латеральной части основания черепа. Границами подвисочной ямки являются: сверху— гребешок большого крыла основной кости (crista infratemporalis); спереди — бугор верхней челюсти (tuber maxillae); сзади—шиловидный отросток с отходящими от него мышцами; снутри—крыловидный отросток основной кости и боковая стенка глотки; снаружи—ветвь нижней челюсти; нижняя граница расположена над :щечно-глоточной фасцией (fascia buccopharyngea). Кнутри от подвисочной ямки находится крылонебная ямка, простирающаяся до тела основной кости. Эти две ямки настолько интимно связаны, что практически фегмона подвисочной ямки в той или иной степени захватывает крылонебную ямку.
В практическом отношении заслуживает внимания передняя граница подвисочного пространства, а именно сам бугор верхней челюсти и его участок до скуло-альвеолярного гребня. Здесь расположены два последних моляра, над которыми обычно вводят анестетики для обезболивания верхнезадних альвеолярных нервов (m. Alveolares superiors posteriores).
Подвисочная ямка соединяется вверху с височной ямкой, через нижнеглазничную щель—с глазницей. Через жировую прослойку, идущую от жирового комка щеки, повисочная ямка связана со щечной областью, а также с крыловидво-челюстным пространством и позадичелюстной ямкой.
Расположенные в подвисочной ямке разветвления I и III ветвей тройничного нерва, внутренней челюстной артерии и крыловидного венозного сплетения (plexus venosus pterygoideus) связывают подвисочную ямку с соседними богатыми клетчаткой областями поверхностных и глубоких отделов лица, а также черепной полости.
Топографическая анатомия височной области.
Границы области определяются расположением височной мышцы. Основная масса мышцы находится как бы в футляре: снаружи ее покрывает фасция, а снизу расположена надкостница костного дна височной ямы. Височная мышца вместе с находящимися здесь сосудами и нервами не полностью заполняет височную яму; оставшиеся свободные пространства выполнены рыхлой жировой клетчаткой, в которой и сосредоточивается процесс в случаях флегмонозного воспаления. Клетчатка эта находится в непосредственной связи с жировой клетчаткой подвисочной и щечной области.
Различают поверхностный и глубокий слои тканей височной области. Первый (поверхностный) слой расположен между кожей и височным апоневрозом, а второй (глубокий слой вместе с мышцей)—между апоневрозом и дном височной ямы.
Заслуживает внимания то обстоятельство, что височный апоневроз, достигнув скуловой дуги, расщепляется на две пластинки, из которых одна прикрепляется к наружной, а другая—к внутренней поверхности дуги. Образовавшееся пространство между пластинками апоневроза выполнено клетчаткой, которая при флегмоне также может нагнаиваться.
Важной анатомо-топографической особенностью является то, что височная мышца в нижней своей трети наружной поверхностью примыкает к внутренней поверхности верхней части жевательной мышцы, а внутренней—граничит с наружной поверхностью крыловидной мышцы: здесь же вблизи начинается щечная мышца. Промежутки между мышцами заполнены клетчаткой.
Указанные анатомические особенности способствуют распространению гноя под жевательную мышцу и в сторону окологлоточното пространства и, наоборот, из этих участков гной может прорываться в височную область.
Топографическая анатомия челюстно-язычного желобка
Челюстно-язычный желобок представляет собой ладьеобразное углубление длиной 2—2,5 см и шириной 1— 1,5 см, расположенное в заднебоковом отделе подъязычной области, тотчас позади валика в границах второго и третьего, а иногда и первого нижних моляров, между внутренней поверхностью корня языка
Дистальный край углубления заканчивается у основания передней небной дужки, где она с боковой стенки глотки переходит к корню языка. Желобок становится хорошо видным, если зубным зеркалом или шпателем отвести язык в противоположную сторону.
Между слизистой оболочкой челюстно-язычного желобка и его дном, которое представляет диафрагма рта (m.mylohyoideus) расположена рыхлая соединительнотканная клетчатка. Последняя и является обычно местом локализации гнойного процесса. Клетчатка эта окутывает проходящие здесь язычный нерв, выводной проток подчелюстной слюнной железы, и ее отросток, сопровождающий проток на верхней поверхности челюстно-подъязычной мышцы, а также подъязычный нерв и язычную вену. Язычная артерия отделена от указанных выше образований подъязычно-язычной мышцей (m.hyoglossus).
Поверхностнее всего и ближе к челюсти расположен язычный нерв. После выхода из-под переднего края внутренней крыловидной мышцы язычный нерв ложится на верхнюю поверхность челюстно-подъязычной мышцы и, постепенно отклоняясь от челюсти, приближается к языку. Примерно по средней линии желобка язычный нерв перекрещивает, огибая снизу, выводной проток подчелюстной слюнной железы и затем входит в массу языка.
Перекрест язычного нерва с выводным протоком чаще всего располагается соответственно второму большому коренному зубу. До перекреста нерв лежит очень поверхностно и прикрыт только слизистой оболочкой и тонким слоем рыхлой соединительной ткани.
Возникновение абсцесса в челюстно-языковом желобке связано с заносом в клетчатку этой области гноеродных микробов, главным образом из инфицированных нижних моляров (при перицементите) и окружающих их тканей.
Путями распространения инфекции может служить как лимфатическая система, так и венозная, связывающая околозубные ткани с отдаленными участками, в частности с клетчаткой челюстно – язычного желобка, где имеется богатая венозная сеть. Тромбофлебит отдельных ветвей ее может быть причиной образования абсцесса в желобке, что установлено исследованиями нашей клиники (С.В.Ланюк) Per continuitatem воспалительный процесс на область челюстно-язычного желобка может перейти при периостите и остиомиелите нижней челюсти.
Топографическая анатомия подчелюстного треугольника.
В центре подчелюстного треугольника находится подчелюстная слюнная железа с прилегающими к ней регионарными лимфатическими узлами и проходящими здесь наружной челюстной артерией и передней лицевой веной. Анатомические границы треугольника выражены достаточно четко. Наружной его границёй является нижний край тела нижней челюсти, две другие стороны представлены передним и задним брюшками m.digastrici. Сверху треугольное пространство покрыто челюстно-подъязычной мsiwtq? cнизу послойно расположены: кожа, подкожная клетчатка с m.platysma и поверхностный
Окологлоточное клетчаточное пространство (spatium parapharyngeum)
Пространство замкнуто снаружи околоушной железой с ее фасцией — межкрыловидной фасцией с медиальной крыловидной мышцей, а снутри — висцеральной фасцией, окутывающей глотку с прилежащими mm. tensor et lavator veli palatini. Спереди пространство ограничено в результате слияния фасций его наружной и внутренней стенок соответственно raphe pterygomandibulare. Сзади оно отделено от заглоточного пространства отрогами висцеральной фасции (отроги Шарли), следующими от. боковых поверхностей глотки к предпозвоночной фасции. Окологлоточное пространство разделяется на передневерхний и задненижний отделы перегородкой, образованной шиловидным отростком с отходящими от него мышцами Риоланова пучка (mm. styloglossus, stylohyoigeus, stylopharyngeus), связками (lig. stylomandibulare, lig. stylohyoideus) и апоневрозом, окружающим все эти элементы.
Через клетчатку переднего отдела проходят a. palatina ascendes и сопровождающая ее вена. При ангинах вена, принимающая кровь от небных миндалин, может быть местом начала развития тромбофлебита и образования флегмоны. Отсюда процесс способен распространяться в вены лица и далее в яремные вены. Через клетчатку, сопровождающую m. styloglossus, инфекция из окологлоточного пространства иногда переходит в область дна ротовой полости. Разрушив относительно тонкую фасциальную оболочку, гной может из околоушной железы проникнуть в прилегающее окологлоточное пространство.
Через задний отдел окологлоточного пространства, именуемый В. Ф. Войно-Ясенецким позадидиафрагмальным пространством, проходят внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, языкоглоточный (IX), блуждающий (X), добавочный (XI) и подъязычный (XII) нервы, пограничный ствол симпатической нервной системы, представленный верхним .ганглием, и лимфатические пути с узлами, которые сосредоточиваются по ходу вены. По сосудистому влагалищу воспалительный процесс способен распространяться на шею, что наблюдается при развитии гнилостной и газовой инфекции.
Заглоточное клетчаточное пространство (spatium retropharyngeum)
Заглоточное клетчаточное пространство расположено за глоткой, окутанной висцеральной фасцией. 'Позади оно ограничено предпозвоночной фасцией, с боков — фасциальными отрогами Шарпи. По данным А. В. Чугай, заглоточное пространство разделено на правое и левое перегородкой, идущей от шва глотки к предпозвоночной фасции. Этим объясняют развитие одностороннего заглоточного абсцесса. Вверх пространство распространяется до основания черепа. Внизу на высоте VI—VII шейного позвонка нередко имеются соединительнотканные перетяжки, следующие от места перехода глотки в пищевод к предпозвоночной фасции. Это несколько задерживает продвижение воспалительного инфильтрата в клетчатку за пищеводом.
Ссылка для цитирования (ГОСТ): 
8940