СРАВНИТЕЛЬНОЕ ИЗУЧЕНИЕ ДЕЙСТВИЯ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ

Классификации местных анестетиков. Изучение анестетиков встоматологии по длительности действия. Сравнительная характеристика местных анестетиков для инъекционного обезболивания. Цель данной работы состояла в сравнительном изучении обезболивающего действия местных анестетиков и влияния вазоконстриктора адреналина на их эффективность. Ультракаин позволяет не только качественно и длительно обезболить стоматологическую процедуру, но и сократить количество посещений врача.

Большинство стоматологических вмешательств сопровождается болевыми ощущениями большей или меньшей интенсивности, поэтому обезболивание – одна из наиболее актуальных проблем стоматологии. Высокая обращаемость к врачу-стоматологу, преимущественно поликлинический прием, ограничивают использование общего обезболивания. Между тем совершенствование стоматологической помощи населению немыслимо без широкого внедрения в практику современных его методов.

У некоторых больных перед предстоящим лечением возникает чувство страха и эмоциональной напряженности. Это состояние устраняют с помощью специальной медикаментозной подготовки – премедикации. Показания к премедикации зависят не от характера манипуляций, а от состояния больного. Они включают: страх и напряжение, проявляющиеся беспокойством, которое служит препятствием к проведению стоматологической процедуры (не следует смешивать это беспокойство с двигательной реакцией на боль); страх и напряжение, сопровождающиеся выраженными вегетативными сдвигами, например, учащение пульса в период ожидания лечения до 90 и более ударов в минуту; страх и напряжение у больных с серьезными сопутствующими заболеваниями: сердечно-сосудистыми, болезнями органов дыхания, тиреотоксикозом, эпилепсией и др.; обморочные реакции в анамнезе.

В стоматологической практике у взрослых чаще применяют транквилизаторы. Под их влиянием происходит снижение возбудимости подкорковых областей мозга. Кроме того, после их применения не наблюдается отклонений в поведении больного, сохраняется его умственная и физическая работоспособность. Транквилизаторы также усиливают эффективность действия анестетиков, анальгетиков, снотворных и наркотических веществ. Их нельзя назначать до и во время работы водителям и лицам других профессий, требующих быстрой психической и двигательной реакций.

Применяют такие разовые дозы транквилизаторов: мепротан – 0,2 г, элениум – 0,01 г, диазепам – 0,005 г, седуксен – 0,005 г, фенозепам – 0,0005 г, тазепам – 0,01 г, триоксазин – 0,3 г, мебикар – 0,3 г. Мепротан, триоксазин и мебикар, обладая транквилизирующим и анальгетическим действием, не дают нежелательного снотворного эффекта. Один из этих препаратов больные принимают за 30–60 мин до посещения стоматолога. Лучший результат достигается при комбинации указанных препаратов с анальгетиками. Из других групп лекарственных средств можно применять настойку валерианы, корвалол. Часто после первого сеанса лечения с премедикацией в последующие посещения больные уже не испытывают напряжения, и необходимость в премедикации отпадает.

Наиболее удобным и безопасным способом снятия боли является местная анестезия, эффективность которой в амбулаторной стоматологии во многом зависит от использования анестетика.

Итак, рассмотрим два анестетика, наиболее часто используемых в поликлинических условиях. Это лидокаин и ультракаин.

Благодаря использованию новейших технологий на базе богатых традиций в 1976 году был синтезирован ультракаин – анестетик с уникальными свойствами (Зорян Е.В, 1996; Шугайлов И.А, 1997)

Ультракаин позволяет не только качественно и длительно обезболить стоматологическую процедуру, но и сократить количество посещений врача. Допустимая максимальная доза, которая у многих препаратов достигается уже при использовании трех ампул, при использовании ультракаина может быть увеличена до семи (Петрикас А.Ж, 1998). Таким образом, за один визит стоматолог имеет возможность выполнить двойной объем работ с отличным уровнем анестезии при полной безопасности и комфорте пациента. При некоторых видах анестезии длительность эффекта достигает пять-шесть часов. Низкая токсичность ультракаина, безопасность и хорошая общая местная переносимость позволяют осуществлять длительные процедуры (Рабинович С.А, 2002; Ефимов Ю.В, 2010)

По сравнению с другими анестетиками ультракаин имеет целый ряд исключительных преимуществ. Высокая способность проникать в ткани не требует дополнительных инъекций для удаления верхних зубов. Эта же высокая проникающая способность обеспечивает самый сильный анестезирующий эффект: ультракаин в 5 раз сильнее традиционного новокаина и в 2-3 раза сильнее популярных лидокаина и тримекаина (Мухаев Х.Х., 2010; Иванов П.В. 2010)

Ультракаин является оптимальным препаратом для беременных, так как не проникает через плацентарный барьер. Он не влияет на работу сердца и является также оптимальным препаратом для пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и для детей.Ультракаин в 6 раз эффективнее новокаина и в 2-3 раза сильнее лидокаина и мепивакаина (Шугайлов И.А., 1997).

Рекомендуемая максимальная дозировка у взрослых составляет < 7 мг/кг массы тела, а у детей < 5 мг/кг массы тела.

Быстрое наступление анестезии (0,3–3 мин) позволяет поддержать благоприятный психоэмоциональный фон, что особенно важно при работе с детьми.

Эффективность применения артикаина при воспалении (пульпит, периодонтит) исследовалось в сравнении с лидокаином. Выявлено, что оба анестетика в кислой среде воспаления действовали менее успешно. По данным проведенного исследования получено, что 52% пациентов, которым вводили 2% лидокаин с адреналином 1:200 000, жаловались на остаточную боль, в то время как число пациентов, которым вводили 4% артикаин с адреналином 1:200 000 и которые также жаловались на остаточную боль, составило лишь 15%. Это различие было значительным (р < 0,001). Результаты исследования показали, что время от начала до полной анестезии было короче у пациентов, которым вводили артикаин, а остаточная боль, наблюдаемая у пациентов с воспаленной тканью, которым вводили артикаин, не была заметно сильнее остаточной боли, отмеченной у пациентов, лечившихся у стоматолога при отсутствии воспаления.

При проведении проводниковой анестезии препаратами на основе лидокаина или мепивакаина пациенту и стоматологу приходится ожидать наступления эффекта пять-десять минут. Иногда после проведения анестезии стоматолог пересаживает пациента в коридор, а в это время проводит анестезию другому пациенту. При работе с ультракаином в большинстве случаев можно вообще отказаться от проводниковой анестезии и начать лечебные манипуляции уже через одну-две минуты. Быстрое наступление анестезии сочетается с почти полным отсутствием побочных действий. Начиная с 1976 по 1996 год в мире произведено более восьмисот миллионов инъекций ультракаина (Зорян Е.В, 1996; Анисимова Е.Н., 1999). Число инцидентов побочных эффектов составляет 1 на 400 000 пациентов. Менее чем у десяти пациентов была подтверждена аллергия к препарату.

Таким образом, в настоящее время имеется высокая технология обезболивания, которая позволяет пациенту побороть чувство страха, прийти на консультацию к стоматологу вовремя, когда еще не поздно спасти зуб и обойтись незначительным стоматологическим вмешательством.

Материалы и методы исследования

Обследовано 58 больных, которым проводили различные амбулаторные стоматологические вмешательства с разными видами анестетика пациентов подразделили на 4 группы в зависимости от вида примененного анестетика и вазоконстриктора. В первой группе (16 чел.) для обезболивания использовали 2% раствор лидокаина без вазоконстриктора (20 анестезий); во второй (13 чел.) – 2% р-р лидокаина с адреналином 1:100000 (15 анестезий); в третьей (18 чел.) – 4% р-р артикаина с адреналином 1:200000 (ультракаин ДС – 15 анестезий); в четвертой (14 пациентов) – 4% р-р артикаина с адреналином 1:100000 (ультракаин -14 анестезий).

Всем пациентам до вмешательства измеряли артериальное давление (АД) и частоту сердечных сокращений (ЧСС). Во время вмешательства определяли клиническую эффективность анестезии по четырех бальной шкале:

0 – анестезии нет,

1 – анестезия слабая,

2 – средняя,

3 – абсолютно безболезненное вмешательство.

Результаты исследования

Использование 2% раствора лидокаина без вазоконстриктора (первая группа) позволяет проводить относительно безболезненное кратковременное вмешательство (эффективность 2 балла) на мягких тканях, тканях пародонта, при удалении подвижных зубов, как на верхней, так и на нижней челюсти при любой анестезии.

Однако, при лечении кариеса и депульпировании эффективность анестезии не велика. Показатели сердечнососудистой деятельности у большинства пациентов не претерпевали изменений. Однако, у двух больных из 16 человек отмечалось повышение АД на 15-20 мм.рт.ст. на второй минуте после инъекции, АД нормализовалось к двадцать пятой минуте от начала вмешательства. Эта реакция, вероятно, обусловлена повышением уровня эндогенных катехоламинов на стресс (в данном случае на инъекцию).

Анализ результатов работы с пациентами 2 группы (2% раствор лидокаина с адреналином 1:100000) показал, что добавление вазоконстриктора к лидокаину, обладающего сосудосуживающим действием, значительно повысило его местноанестезирующее действие при всех видах анестезии и проведении различных вмешательств. При инфильтрационном обезболивании на верхней челюсти и нижней челюсти показатели деятельности сердечно сосудистой системы не изменились. Это объясняется, скорее всего, небольшим объемом вводимого раствора (0,5 – 1,5 мл), и анатомическими особенностями, так как, диаметр сосудов на верхней челюсти меньше диаметра иглы, поэтому внутрисосудистое попадание обезболивающего раствора проблематично, исключение составляет туберальная анестезия. При проводниковом обезболивании на нижней челюсти (девять анестезий у девяти человек) в трех случаях отмечалось повышение систолического АД на 20-30 мм.рт.ст. на 2-5 мин. после инъекции с нормализацией его показателей к 20-30 мин. после нее. У этих же пациентов наряду с повышением АД учащалось сердцебиение до 25-30 в мин.. Анестезия карпулированным раствором анестетика сокращала объем вводимого препарата до 1,7-1,8 мл.

Использование 4% раствора артикаина с адреналином 1:200000 (3 группа) показало, что анестезирующая активность данного препарата выше, чем у других исследованных. Низкая токсичность артикаина дает возможность применять его 4% раствор, инфильтрационный метод введения позволяет получить высокий обезболивающий эффект аналогичный таковому при проводниковом методе анестезии. На нижней челюсти в области при различных вмешательствах не применялось проводниковой анестезии. При использовании инфильтрационной анестезии на верхней челюсти не было необходимости в дополнительной небной анестезии. Изменение показателей сердечно сосудистой системы при проводниковой анестезии на нижней челюсти регистрировалось редко (лишь в одном случае из пятнадцати отмечалось учащение сердцебиения на 15-20 в мин.). Повышение АД не выявлено, так как концентрация адреналина в 2 раза ниже, чем в предыдущих группах, но на эффективности анестезии это не отразилось.

При использовании 4% раствора артикаина с адреналином 1:100000 (4 группа) определялась высокая анестезирующая активность обезболивающего раствора при всех видах анестезии. Применение инфильтрационного метода введения не влияло на показатели сердечно сосудистой деятельности, что объясняется и анатомо-физиологическими особенностями областей применения, и минимальным объемом вводимого препарата. При проводниковой анестезии в одном случае из четырнадцати артериальное давление повысилось на 10-15 мм.рт.ст. на 2 мин. после инъекции, отмечены учащение сердцебиения на 10-15 в мин. и нормализация показателей деятельности сердечно сосудистой системы к 25 мин. после инъекции. Поскольку добавление к 4% раствору артикаина адреналина 1:200000 адекватно усиливает действие анестетика и продлевает это действие, именно такое сочетание следует считать оптимальным для большинства стоматологических вмешательств (табл.1).

Таблица 1 Продолжительность времени анестезии при применении препаратов с/без вазоконстриктора

Название анестетика	Длительность анестезии (мин)
	С вазоконстриктором	Без вазоконстриктора
Лидокаин	120-130	30-60
Ультракаин	180	60

Итак, препарат 4% артикаина с добавлением адреналина 1:100000 может рассматриваться как «анестетик резерва» у больных с низким порогом чувствительности, а также при оперативных вмешательствах в полости рта, где необходим выраженный эффект ишемии.

Преимущество в применении артикаина в том, что он не содержит парабена – антибактериального консерванта, который чаще всего вызывает аллергические реакции. Однако, необходимо отметить, что концентрация метабисульфита – антиоксиданта, вещества, препятствующего окислению адреналина, – минимальная и составляет 0,5 мг на 1 мл раствора, без метабисульфита адреналин, который содержится в растворе, быстро разлагается, поэтому, его нужно применять с осторожностью у пациентов с повышенной чувствительностью к сере, особенно у больных бронхиальной астмой.

Наиболее часто встречаемыми побочными реакциями при использовании артикаина являются: головная боль (0,15%), гипотензия (0,26%) и тошнота (0,13%).

Таким образом, особенности химической структуры и физико-химических свойств определяют высокую эффективность и безопасность препаратов на основе артикаина, что подтверждается данными литературы и клиническим опытом его применения. Наличие у препарата сосудорасширяющего действия обуславливает необходимость сочетания его с вазоконстрикторами при проведении местной анестезии в челюстно-лицевой области. При проведении любых стоматологических вмешательств оптимальным является 4% раствор артикаина с содержанием адреналина 1:200000. в то время как препараты с добавлением большего количества адреналина (1:100000) могут использоваться у пациентов с гипералгезией, при травматичных вмешательствах и при необходимости создания выраженной ишемии для уменьшения кровоточивости во время вмешательства.

Путь к гарантированной и предсказуемой анестезии лежит в повышенном внимании и в индивидуальном подходе к каждому отдельному пациенту, в тщательном сборе анамнеза, умении и готовности оказать необходимые мероприятия экстренной медицинской помощи. Совершенствоваться в методиках и технологиях обезболивания лучше с одним и тем же препаратом из артикаинового ряда, который хорошо знаком и изучен, имеет надежное строение карпулы и минимальное количество консервантов.

Литература

1. Анисимова Е.Н., Зорян Е.В., Рабинович С.А. Мепивакаин в практике врача-стоматолога // Клиническая стоматология. – 1999. – № 4. – С. 36-39.

2. Ефимов Ю.В., Мухаев Х.Х., Иванов П.В. и др. Местное обезболивание в клинической стоматологии. – М.: 2010 – 143 с.

3. Зорян Е.В. Местные анестетики в практике стоматолога // Медико-фармацевтический вестник. – 1996. – № 11-12. – С. 31-36.

4. Петрикас А.Ж. Какой сегодня применять местный анестетик? // Новое в стоматологии. – 1998. – № 2. – С. 19-27.

5. Рабинович С.А., Московец О.Н., Лукьянов М.В и др. Современные методы обезболивания на основе артикаина содержащих препаратов. – М.: 2002. – 25 с.