ПрофилактикаИсследованияДиагностикаКлиника

НИЖНИЕ ТРЕТЬИ МОЛЯРЫ. ТАКТИКА ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ


Н.С Стефарова, А.А. Левенец, А.Г Симонов, О.В. Бобкова, С.Е. Волынкин, И.В. Кан КГБУЗ «Краевая клиническая больница»

Одним из актуальных вопросов стоматологии, не имеющих одно­значного решения, является вопрос об отношении к третьим молярам. Обусловлено это рядом объективных обстоятельств.

НИЖНИЕ ТРЕТЬИ МОЛЯРЫ. ТАКТИКА ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ - НИЖНИЕ ТРЕТЬИ МОЛЯРЫ

Во-первых, существующим мнением о неполноценности третьих моляров как рудиментарных структур [5, 6, 7]. Этой точки зрения при­держиваются не только многие стоматологи-практики, но и известные представители отечественной и зарубежной стоматологической науки [1, 4, 14, 16, 17].

Во-вторых, большими техническими трудностями лечения ослож­ненных форм кариеса третьих моляров по сравнению с другими зубами [2, 7, 17].

В-третьих, малым участием третьих моляров в осуществлении же­вательной функции при интактных зубных рядах. Так, Н.И. Агапов, пред­ложивший систему оценки снижения жевательной эффективности после утраты отдельных зубов, третьи моляры вовсе не учитывал. По мнению И.М. Оксмана, удельный вклад каждого из нижних третьих моляров в реализацию жевательной функции составляет 4%, а каждого верхнего третьего моляра - 3%.

В-четвертых, непредсказуемостью самопроизвольного неосложнен­ного прорезывания нижних третьих моляров при их наклонном положе­нии [3].

В-пятых, возможностью неблагоприятного влияния третьих моляров на формирование зубочелюстного аппарата, приводящего к развитию аномалий прикуса, деформации зубных рядов [3, 4, 5].

В-шестых, возникновением целого ряда заболеваний, патогене­тически связанных в той или иной мере с третьими молярами: пе­рикоронит, периостит, остеомиелит, лимфаденит, абсцесс, флегмона, кариес второго моляра, фолликулярная и околокорневая киста, аме­лобластома [2, 3, 14, 16].

Совокупность этих положений часто служит оправданием отказа от лечения неосложненных и особенно осложненных форм кариеса и обоснованием расширения показаний к удалению интактных третьих моляров с целью предупреждения развития зубочелюстных аномалий, деформаций и возникновения осложнений инфекционно-воспалитель- ногохарактера.

Насколько аргументирован такой подход? Для ответа на этот вопрос важен не только всесторонний анализ ситуации у конкретного пациента, но и взвешенная оценка доказательности каждого из перечисленных выше положений, используемых как аргументы в пользу расширения показаний к удалению третьих моляров.

Все разнообразие клинических проявлений осложненного прорезы­вания третьих моляров можно классифицировать по патогенетическому принципу:

  • инфекционно-воспалительные осложнения;
  • неопластические осложнения;
  • деструкция твердых тканей второго моляра;
  • возникновение нарушений прикуса.

Ретенция, формирование аномалий прикуса и деформация зубных рядов занимают особое место среди осложнений прорезывания третьих моляров. Это связано с тем, что возникновение этих осложнений обуслов­лено особенностями закладки, развития и формирования тканей лицево­го скелета. По сути, есть три исхода одного и того же процесса. Ретенция - наиболее благоприятный исход, поскольку она является собственно не патологическим процессом, а патологическим состоянием, т.е. отклоне­нием от нормы длительно существующим, но не оказывающим отрица­тельного влияния на здоровье организма.

В подростковом возрасте развитие и прорезывание третьих моляров может послужить стимулом для избыточного продольного роста нижней челюсти. Следствием этого может явиться формирование мезиального прикуса [3, 5]. S.P Atkinson утверждает, что давление, развиваемое в тре­тьем моляре в ходе прорезывания, может вызвать чрезмерное прорезы­вание седьмого зуба с формированием прикуса, открытого в переднем отделе [8]. Подтверждением этой теории являются данные, полученные Г.В. Безвестным (1981), показавшим, что при прорезывании третьих мо­ляров происходит уменьшение глубины резцового перекрытия [3, 5].

В более старшем возрасте прорезывающиеся нижние третьи моляры (HTM) развивают столь сильное давление на окружающие ткани, что вы­зывают смещение впереди стоящих зубов в мезиальном направлении. Результат: формирование тесного положения зубов - нарушение положе­ния нескольких зубов (вестибуло-оральное отклонение, торт-аномалии) без деформации апикальной дуги. При дальнейшем увеличении дефици­та места возникает скученное положение зубов - деформация апикаль­ной дуги за счет дистопии одного или нескольких зубов [14].

При наличии аномалий прикуса и деформаций зубных рядов ухудша­ется качество пережевывания пищи, ухудшаются показатели внешнего дыхания, повышается стираемость отдельных зубов, прогрессируют за­болевания пародонта [1, 2, 14, 16], появляется эстетический дефект.

При этом среди врачей нет единого мнения в отношении «проблемы HTM». Рекомендации различных авторов порой диаметрально противо­положны - от максимально долгой выжидательной тактики до возмож­но более раннего «профилактического» удаления зачатков HTM [9, 10, 11]. Противоположность мнений, неприятие иных точек зрения затрудняют общение и взаимопонимание между врачами, от чего в итоге страдают пациенты.

Различия в выборе лечебной тактики в отношении HTM определя­ются несовпадением взглядов на механизм их прорезывания и причины ретенции. Одни авторы считают, что в связи с эволюционной редукцией челюстей, вызванной преобладанием в рационе современного человека пищи мягкой консистенции, происходит редукция зубов, а HTM является рудиментарным органом [3]. Другие авторы, основываясь на том факте, что в ходе эволюции не происходит уменьшения размеров HTM, отверга­ют эту теорию [14, 16].

Существует много теорий механизмов задержки прорезывания HTM, которые принято объединять в следующие группы:

  • Теории, объясняющие ретенцию дефицитом места в зубной дуге.
  • Теории эмбрионального нарушения развития зачатка HTM, приво­дящего к дистопии зуба.
  • Теории полиэтиологичных воздействий, в результате которых про­исходит задержка развития нижней челюсти.
  • Теории противодействия прорезыванию HTM патологически изме­ненной слизистой оболочки ретромолярной области.
  • Теории смещения зачатка HTM вследствие активности ростковой зоны нижней челюсти, расположенной в области ее угла. Изгибаясь, угол нижней челюсти увлекает за собой корневую часть зуба [8].

Особое внимание к лечению осложненного прорезывания HTM при­влекает следующий факт. Удаление ретинированных HTM относится к чи­слу достаточно сложных операций в силу ряда обстоятельств:

  • значительной травмы окружающих зуб тканей;
  • затруднения или невозможности применения анатомических щип­цов вследствие аномалии положения зуба;
  • тяжелое течение послеоперационного периода: выраженность реактивных послеоперационных явлений, ухудшение качества жизни, временная нетрудоспособность;
  • высокий риск развития как интраоперационных, так и послеопера­ционных осложнений.

Таким образом, изучение процесса прорезывания HTM, связанных с ним изменений в лицевом скелете и зубном ряду, является актуальным.

Затрудненное прорезывание и ретенция третьих моляров являют­ся причиной таких серьезных осложнений, как остеомиелит, флегмоны, сепсис, фолликулярные кисты, невралгические боли, патологические переломы челюсти, резорбция твердых тканей рядом стоящих зубов, об­разование патологических карманов, мигренеподобные головные боли и т.д. [1, 3, 4, 5, 9, 12, 13].

Следует отметить, что частота ретенции третьих моляров и связан­ных с ней осложнений имеет тенденцию к росту. Эта проблема, по данным различных авторов, встречается в 54,6% случаев, а процент осложнений воспалительного характера составляет 23,7-40,6% [1, 2, 17].

Операция удаления нижнего третьего моляра часто оказывается сложной из-за анатомических особенностей расположения зуба, раз­нообразия формы и количества корней, патологических изменений в окружающих его костной ткани. Выполнение операции сопровождает­ся значительным повреждением костной и мягких тканей, ретромо- лярной зоны. Особое влияние на этиологию воспалительных ослож­нений оказывает бактериальная обсемененность перикоронарного пространства [1, 2, 9].

Профилактическое удаление зубов мудрости пропагандируется практически всеми челюстно-лицевыми хирургами и многими стомато­логами. По данным Американской ассоциации оральной и пластической хирургии, «если недостаточно места для размещения и нормального прорезывания, удаление таких зубов в раннем возрасте является допу­стимым и научно обоснованным» [10].

Возможность прогнозировать трудности удаления нижнего третьего моляра способствует уменьшению осложнения и послеоперационного воспаления и боли. Использование панорамных рентгенограмм (ОПГ) не позволяет врачам точно предсказать трудности и технику удаления ниж­них третьих моляров независимо от уровня их опыта [8, 15].

Врачебная тактика при неправильном положении зуба и недостатке места в альвеолярной части челюсти, осложненном деструкцией костной ткани у шейки зуба и по ходу корня, рецидивах воспалительного процесса (гнойный перикоронит, позадимолярный периостит), а также по ортодон­тическим показаниям заключается в удалении причинного зуба [1, 2, 3], вскрытии гнойного очага при его наличии [1, 4].

Клинический пример

Больной N поступил в отделение ЧЛХ с жалобами на наличие при­пухлости, покраснение кожи в правой поднижнечелюстной области, боль при глотании слева, ограничение открывания рта до 0,5 см, повышение температуры тела до 38°C, слабость, недомогание, озноб.

При осмотре выявлено наличие инфильтрата в правой поднижне­челюстной области, гиперемия кожи, напряжение тканей, резкая болез­ненность при пальпации в правой поднижнечелюстной, зачелюстной областях, боль при глотании справа, затруднение дыхания, ограничение открывания рта до 0,5 см. Осмотр полости рта затруднен.

Больной бледен, вял, адинамичен. Температура тела 38°C. При анализе ОПТГ отмечается наличие ретенированных 18, 28, 38, 48-го зубов. Положение зубов аномальное. 18, 28, 38-й зубы прилежат к соседним зубам. 18-й зуб упирается в шейку и корень 17-го зуба. 28-й зуб плотно прилежит к корню 27-го зуба, вызывая смещение всех зу­бов верхней челюсти, приводящее к скученности последних. 38-й зуб коронкой упирается в дистальный корень 37-го зуба, вызывая расса­сывание корня. 48-й зуб расположен по нижнему краю тела нижней челюсти, косо-горизонтально. Вокруг коронки 48-го зуба отмечается значительное разряжение костной ткани с деструкцией наружной кортикальной пластинки (рис. 1).

Больному выставлен диагноз ретенция 18, 28, 38, 48-го зубов, одон­тогенная флегмона правого поднижнечелюстного, крыловидно-нижне­челюстного, окологлоточного пространств.

Пациенту экстренно вскрыта флегмона данных клетчаточных про­странств, наружным доступом удален причинный ретенированный 48-й зуб. При проведении операции удаления зуба выявлен значительный участок разряжения костной ткани вокруг коронки 48-го зуба.

Особенность данного случая заключалась в том, что 48-й зуб рас­полагался в области нижнего края тела нижней челюсти, что явилось показанием к выбору наружного оперативного доступа для удаления 48-го зуба. Наличие флегмоны также явилось показанием к наружному оперативному доступу.

Ретенция 18, 28, 38-го зубов - наиболее часто встречаемые варианты расположения зубов в челюстях, и, как правило, удаление расположен­ных зубов таким образом возможно амбулаторно в условиях стоматоло­гической поликлиники.

Таким образом, в зависимости от расположения ретенированного зуба в нижней челюсти определяется тот или иной оперативный доступ для удаления зуба. Тактика лечения и удаления ретенированных зубов за­висит от их локализации. Это определяет выбор доступа и объема вмеша­тельства. Перед операцией для уточнения локализации и размера ретини­рованного зуба и его расположения по отношению к соседним органами и полостям необходимо выполнить рентгенологические исследования.

Литература

  1. Андреищев А.Р. Осложнения, связанные с нижними третьими мо­лярами (патогенез, клиника, лечение). Автореф. дисс. канд. мед. наук. - Санкт-Петербург, 2005. - 15 с.
  2. Андреищев А.Р, Соловьев М.М. Тактика в отношении нижних тре­тьих моляров при проведении остеотомии нижней челюсти у пациентов с сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями. // Стоматология. 2003. - № 6. - С. 34-37.
  3. Бычков А.И. Профилактика и лечение воспалительных осложне­ний, связанных с удалением нижнего третьего моляра при затрудненном прорезывании: автореф. дисс. канд. мед. наук. - М., 1993. - 24 с.
  4. Вязьмитина А. В. Практическое руководство по хирургической сто­матологии. Феникс, 2009.
  5. Робустова Т.Г., Карапетян И.С., Ромачева И.Ф. «Хирургическая стомато­логия» 3-е издание - Москва: Издательство «Медицина» , 1996. - С. 479-483.
  6. Руководство по ортодонтии. Под ред. Ф.Я. Хорошилкиной. - М., «Медицина», 1999. 800 с.
  7. Рыбакова Т.А. Клинико-рентгенологическая и реографическая ха­рактеристика тесного положения фронтальных зубов нижней челюсти. // Стоматология. 1982. № 5. С. 70-73.
  8. Шалаев О.Ю. Методологические подходы к рациональному управ­лению, процессом диагностики и лечения стоматологических заболеваний и их осложнений: Автореф. дис. д-ра мед. наук. - Воронеж. 2008. - 34 с.
  9. Adel Al-Asfour Postoperative infection after surgical removal of impacted mandibular third molars: an analysis of 110 consecutive procedures. Department of Surgical Sciences, Faculty of Dentistry, Kuwait University, Kuwait. Medical Principlesand Practice (ImpactFactor: 0.96). 02/2009; 18(1):48-52. DOI: 10.1159/000163046.
  10. American Dental Association. 1999 survey of dental services rendered [unpublished report]. ADA CatalogNo. SDSR - 1999.
  11. Danilo M. Zanelloet al. External and Internal Anatomy of Third Molars - Braz Dent J (1998) 9(2): 91-94.
  12. Jay W. Friedman, The Prophylactic Extraction of Third Molars: A Public Health Hazard Am J Public Health. 2007 September; 97(9): 1554-1559.
  13. Kim DS, Lopes J, Higgins A, Lopes V. Influence of NICE guidelines on removal of third molars in a region of the UK. Br J Oral Maxillofac Surg. 2006. Dec; 44(6):504-6.
  14. MarcioDiniz-Freitas, Jose Barreiro-Torres et al. Evaluation of the surgical difficulty in lower third molar extraction Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010. Nov 1;15 (6):e869-74.
  15. Statements by the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Concerning the Management of Selected Clinical Conditions and Associated Clinical Procedures: The Management of Impacted Third Molar Teeth. Rosemont, Ill: American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons; 2007.
  16. Thomas DW, Smith AT, Walker R, Shepherd JP The provision of oral and maxillofacial surgery services in England and Wales 1984-1991. BrDent J 1994; 176: 215-219.
  17. Wisdom teeth [pamphlet]. Rose-mont, Ill: American Association of Oral and Maxillofacial Surgery; 2005.

Ссылка для цитирования (ГОСТ):

37
| Раздел: Клиника
Контакты: istomjournal@krasgmu.net

Статья по теме: «НИЖНИЕ ТРЕТЬИ МОЛЯРЫ. ТАКТИКА ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ» - раздела «Клиника» электронного ресурса «Стоматологический журнал iStom»