НИЖНИЕ ТРЕТЬИ МОЛЯРЫ. ТАКТИКА ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

---

Н.С Стефарова, А.А. Левенец, А.Г Симонов, О.В. Бобкова, С.Е. Волынкин, И.В. Кан КГБУЗ «Краевая клиническая больница»

Одним из актуальных вопросов стоматологии, не имеющих одно­значного решения, является вопрос об отношении к третьим молярам. Обусловлено это рядом объективных обстоятельств.

---

Во-первых, существующим мнением о неполноценности третьих моляров как рудиментарных структур [5, 6, 7]. Этой точки зрения при­держиваются не только многие стоматологи-практики, но и известные представители отечественной и зарубежной стоматологической науки [1, 4, 14, 16, 17].

Во-вторых, большими техническими трудностями лечения ослож­ненных форм кариеса третьих моляров по сравнению с другими зубами [2, 7, 17].

В-третьих, малым участием третьих моляров в осуществлении же­вательной функции при интактных зубных рядах. Так, Н.И. Агапов, пред­ложивший систему оценки снижения жевательной эффективности после утраты отдельных зубов, третьи моляры вовсе не учитывал. По мнению И.М. Оксмана, удельный вклад каждого из нижних третьих моляров в реализацию жевательной функции составляет 4%, а каждого верхнего третьего моляра - 3%.

В-четвертых, непредсказуемостью самопроизвольного неосложнен­ного прорезывания нижних третьих моляров при их наклонном положе­нии [3].

В-пятых, возможностью неблагоприятного влияния третьих моляров на формирование зубочелюстного аппарата, приводящего к развитию аномалий прикуса, деформации зубных рядов [3, 4, 5].

В-шестых, возникновением целого ряда заболеваний, патогене­тически связанных в той или иной мере с третьими молярами: пе­рикоронит, периостит, остеомиелит, лимфаденит, абсцесс, флегмона, кариес второго моляра, фолликулярная и околокорневая киста, аме­лобластома [2, 3, 14, 16].

Совокупность этих положений часто служит оправданием отказа от лечения неосложненных и особенно осложненных форм кариеса и обоснованием расширения показаний к удалению интактных третьих моляров с целью предупреждения развития зубочелюстных аномалий, деформаций и возникновения осложнений инфекционно-воспалитель- ногохарактера.

Насколько аргументирован такой подход? Для ответа на этот вопрос важен не только всесторонний анализ ситуации у конкретного пациента, но и взвешенная оценка доказательности каждого из перечисленных выше положений, используемых как аргументы в пользу расширения показаний к удалению третьих моляров.

Все разнообразие клинических проявлений осложненного прорезы­вания третьих моляров можно классифицировать по патогенетическому принципу:

• инфекционно-воспалительные осложнения;
• неопластические осложнения;
• деструкция твердых тканей второго моляра;
• возникновение нарушений прикуса.

Ретенция, формирование аномалий прикуса и деформация зубных рядов занимают особое место среди осложнений прорезывания третьих моляров. Это связано с тем, что возникновение этих осложнений обуслов­лено особенностями закладки, развития и формирования тканей лицево­го скелета. По сути, есть три исхода одного и того же процесса. Ретенция - наиболее благоприятный исход, поскольку она является собственно не патологическим процессом, а патологическим состоянием, т.е. отклоне­нием от нормы длительно существующим, но не оказывающим отрица­тельного влияния на здоровье организма.

В подростковом возрасте развитие и прорезывание третьих моляров может послужить стимулом для избыточного продольного роста нижней челюсти. Следствием этого может явиться формирование мезиального прикуса [3, 5]. S.P Atkinson утверждает, что давление, развиваемое в тре­тьем моляре в ходе прорезывания, может вызвать чрезмерное прорезы­вание седьмого зуба с формированием прикуса, открытого в переднем отделе [8]. Подтверждением этой теории являются данные, полученные Г.В. Безвестным (1981), показавшим, что при прорезывании третьих мо­ляров происходит уменьшение глубины резцового перекрытия [3, 5].

В более старшем возрасте прорезывающиеся нижние третьи моляры (HTM) развивают столь сильное давление на окружающие ткани, что вы­зывают смещение впереди стоящих зубов в мезиальном направлении. Результат: формирование тесного положения зубов - нарушение положе­ния нескольких зубов (вестибуло-оральное отклонение, торт-аномалии) без деформации апикальной дуги. При дальнейшем увеличении дефици­та места возникает скученное положение зубов - деформация апикаль­ной дуги за счет дистопии одного или нескольких зубов [14].

При наличии аномалий прикуса и деформаций зубных рядов ухудша­ется качество пережевывания пищи, ухудшаются показатели внешнего дыхания, повышается стираемость отдельных зубов, прогрессируют за­болевания пародонта [1, 2, 14, 16], появляется эстетический дефект.

При этом среди врачей нет единого мнения в отношении «проблемы HTM». Рекомендации различных авторов порой диаметрально противо­положны - от максимально долгой выжидательной тактики до возмож­но более раннего «профилактического» удаления зачатков HTM [9, 10, 11]. Противоположность мнений, неприятие иных точек зрения затрудняют общение и взаимопонимание между врачами, от чего в итоге страдают пациенты.

Различия в выборе лечебной тактики в отношении HTM определя­ются несовпадением взглядов на механизм их прорезывания и причины ретенции. Одни авторы считают, что в связи с эволюционной редукцией челюстей, вызванной преобладанием в рационе современного человека пищи мягкой консистенции, происходит редукция зубов, а HTM является рудиментарным органом [3]. Другие авторы, основываясь на том факте, что в ходе эволюции не происходит уменьшения размеров HTM, отверга­ют эту теорию [14, 16].

Существует много теорий механизмов задержки прорезывания HTM, которые принято объединять в следующие группы:

• Теории, объясняющие ретенцию дефицитом места в зубной дуге.
• Теории эмбрионального нарушения развития зачатка HTM, приво­дящего к дистопии зуба.
• Теории полиэтиологичных воздействий, в результате которых про­исходит задержка развития нижней челюсти.
• Теории противодействия прорезыванию HTM патологически изме­ненной слизистой оболочки ретромолярной области.
• Теории смещения зачатка HTM вследствие активности ростковой зоны нижней челюсти, расположенной в области ее угла. Изгибаясь, угол нижней челюсти увлекает за собой корневую часть зуба [8].

Особое внимание к лечению осложненного прорезывания HTM при­влекает следующий факт. Удаление ретинированных HTM относится к чи­слу достаточно сложных операций в силу ряда обстоятельств:

• значительной травмы окружающих зуб тканей;
• затруднения или невозможности применения анатомических щип­цов вследствие аномалии положения зуба;
• тяжелое течение послеоперационного периода: выраженность реактивных послеоперационных явлений, ухудшение качества жизни, временная нетрудоспособность;
• высокий риск развития как интраоперационных, так и послеопера­ционных осложнений.

Таким образом, изучение процесса прорезывания HTM, связанных с ним изменений в лицевом скелете и зубном ряду, является актуальным.

Затрудненное прорезывание и ретенция третьих моляров являют­ся причиной таких серьезных осложнений, как остеомиелит, флегмоны, сепсис, фолликулярные кисты, невралгические боли, патологические переломы челюсти, резорбция твердых тканей рядом стоящих зубов, об­разование патологических карманов, мигренеподобные головные боли и т.д. [1, 3, 4, 5, 9, 12, 13].

Следует отметить, что частота ретенции третьих моляров и связан­ных с ней осложнений имеет тенденцию к росту. Эта проблема, по данным различных авторов, встречается в 54,6% случаев, а процент осложнений воспалительного характера составляет 23,7-40,6% [1, 2, 17].

Операция удаления нижнего третьего моляра часто оказывается сложной из-за анатомических особенностей расположения зуба, раз­нообразия формы и количества корней, патологических изменений в окружающих его костной ткани. Выполнение операции сопровождает­ся значительным повреждением костной и мягких тканей, ретромо- лярной зоны. Особое влияние на этиологию воспалительных ослож­нений оказывает бактериальная обсемененность перикоронарного пространства [1, 2, 9].

Профилактическое удаление зубов мудрости пропагандируется практически всеми челюстно-лицевыми хирургами и многими стомато­логами. По данным Американской ассоциации оральной и пластической хирургии, «если недостаточно места для размещения и нормального прорезывания, удаление таких зубов в раннем возрасте является допу­стимым и научно обоснованным» [10].

Возможность прогнозировать трудности удаления нижнего третьего моляра способствует уменьшению осложнения и послеоперационного воспаления и боли. Использование панорамных рентгенограмм (ОПГ) не позволяет врачам точно предсказать трудности и технику удаления ниж­них третьих моляров независимо от уровня их опыта [8, 15].

Врачебная тактика при неправильном положении зуба и недостатке места в альвеолярной части челюсти, осложненном деструкцией костной ткани у шейки зуба и по ходу корня, рецидивах воспалительного процесса (гнойный перикоронит, позадимолярный периостит), а также по ортодон­тическим показаниям заключается в удалении причинного зуба [1, 2, 3], вскрытии гнойного очага при его наличии [1, 4].

Клинический пример

Больной N поступил в отделение ЧЛХ с жалобами на наличие при­пухлости, покраснение кожи в правой поднижнечелюстной области, боль при глотании слева, ограничение открывания рта до 0,5 см, повышение температуры тела до 38°C, слабость, недомогание, озноб.

При осмотре выявлено наличие инфильтрата в правой поднижне­челюстной области, гиперемия кожи, напряжение тканей, резкая болез­ненность при пальпации в правой поднижнечелюстной, зачелюстной областях, боль при глотании справа, затруднение дыхания, ограничение открывания рта до 0,5 см. Осмотр полости рта затруднен.

Больной бледен, вял, адинамичен. Температура тела 38°C. При анализе ОПТГ отмечается наличие ретенированных 18, 28, 38, 48-го зубов. Положение зубов аномальное. 18, 28, 38-й зубы прилежат к соседним зубам. 18-й зуб упирается в шейку и корень 17-го зуба. 28-й зуб плотно прилежит к корню 27-го зуба, вызывая смещение всех зу­бов верхней челюсти, приводящее к скученности последних. 38-й зуб коронкой упирается в дистальный корень 37-го зуба, вызывая расса­сывание корня. 48-й зуб расположен по нижнему краю тела нижней челюсти, косо-горизонтально. Вокруг коронки 48-го зуба отмечается значительное разряжение костной ткани с деструкцией наружной кортикальной пластинки (рис. 1).

Больному выставлен диагноз ретенция 18, 28, 38, 48-го зубов, одон­тогенная флегмона правого поднижнечелюстного, крыловидно-нижне­челюстного, окологлоточного пространств.

Пациенту экстренно вскрыта флегмона данных клетчаточных про­странств, наружным доступом удален причинный ретенированный 48-й зуб. При проведении операции удаления зуба выявлен значительный участок разряжения костной ткани вокруг коронки 48-го зуба.

Особенность данного случая заключалась в том, что 48-й зуб рас­полагался в области нижнего края тела нижней челюсти, что явилось показанием к выбору наружного оперативного доступа для удаления 48-го зуба. Наличие флегмоны также явилось показанием к наружному оперативному доступу.

Ретенция 18, 28, 38-го зубов - наиболее часто встречаемые варианты расположения зубов в челюстях, и, как правило, удаление расположен­ных зубов таким образом возможно амбулаторно в условиях стоматоло­гической поликлиники.

Таким образом, в зависимости от расположения ретенированного зуба в нижней челюсти определяется тот или иной оперативный доступ для удаления зуба. Тактика лечения и удаления ретенированных зубов за­висит от их локализации. Это определяет выбор доступа и объема вмеша­тельства. Перед операцией для уточнения локализации и размера ретини­рованного зуба и его расположения по отношению к соседним органами и полостям необходимо выполнить рентгенологические исследования.

Литература

1. Андреищев А.Р. Осложнения, связанные с нижними третьими мо­лярами (патогенез, клиника, лечение). Автореф. дисс. канд. мед. наук. - Санкт-Петербург, 2005. - 15 с.
2. Андреищев А.Р, Соловьев М.М. Тактика в отношении нижних тре­тьих моляров при проведении остеотомии нижней челюсти у пациентов с сочетанными зубочелюстно-лицевыми аномалиями. // Стоматология. 2003. - № 6. - С. 34-37.
3. Бычков А.И. Профилактика и лечение воспалительных осложне­ний, связанных с удалением нижнего третьего моляра при затрудненном прорезывании: автореф. дисс. канд. мед. наук. - М., 1993. - 24 с.
4. Вязьмитина А. В. Практическое руководство по хирургической сто­матологии. Феникс, 2009.
5. Робустова Т.Г., Карапетян И.С., Ромачева И.Ф. «Хирургическая стомато­логия» 3-е издание - Москва: Издательство «Медицина» , 1996. - С. 479-483.
6. Руководство по ортодонтии. Под ред. Ф.Я. Хорошилкиной. - М., «Медицина», 1999. 800 с.
7. Рыбакова Т.А. Клинико-рентгенологическая и реографическая ха­рактеристика тесного положения фронтальных зубов нижней челюсти. // Стоматология. 1982. № 5. С. 70-73.
8. Шалаев О.Ю. Методологические подходы к рациональному управ­лению, процессом диагностики и лечения стоматологических заболеваний и их осложнений: Автореф. дис. д-ра мед. наук. - Воронеж. 2008. - 34 с.
9. Adel Al-Asfour Postoperative infection after surgical removal of impacted mandibular third molars: an analysis of 110 consecutive procedures. Department of Surgical Sciences, Faculty of Dentistry, Kuwait University, Kuwait. Medical Principlesand Practice (ImpactFactor: 0.96). 02/2009; 18(1):48-52. DOI: 10.1159/000163046.
10. American Dental Association. 1999 survey of dental services rendered [unpublished report]. ADA CatalogNo. SDSR - 1999.
11. Danilo M. Zanelloet al. External and Internal Anatomy of Third Molars - Braz Dent J (1998) 9(2): 91-94.
12. Jay W. Friedman, The Prophylactic Extraction of Third Molars: A Public Health Hazard Am J Public Health. 2007 September; 97(9): 1554-1559.
13. Kim DS, Lopes J, Higgins A, Lopes V. Influence of NICE guidelines on removal of third molars in a region of the UK. Br J Oral Maxillofac Surg. 2006. Dec; 44(6):504-6.
14. MarcioDiniz-Freitas, Jose Barreiro-Torres et al. Evaluation of the surgical difficulty in lower third molar extraction Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2010. Nov 1;15 (6):e869-74.
15. Statements by the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Concerning the Management of Selected Clinical Conditions and Associated Clinical Procedures: The Management of Impacted Third Molar Teeth. Rosemont, Ill: American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons; 2007.
16. Thomas DW, Smith AT, Walker R, Shepherd JP The provision of oral and maxillofacial surgery services in England and Wales 1984-1991. BrDent J 1994; 176: 215-219.
17. Wisdom teeth [pamphlet]. Rose-mont, Ill: American Association of Oral and Maxillofacial Surgery; 2005.