ПрофилактикаИсследованияДиагностикаКлиника

Кариес. Этиология. Патогенез. Лечение и профилактика кариеса


Современная концепция этиологии кариеса. Патогенез. Клиническая картина. Дифференциальная диагностика кариеса. Лечение кариеса. Достаточно полно и квалифицировано освещены вопросы этиологии, клиники и профилактики кариеса зубов, даны методы лечения кариеса зубов.

Изучение этиологии и патогенеза кариеса зубов, методов диагностики, лечения и профилактики данного заболевания.

Кариес. Этиология. Патогенез. Лечение и профилактика кариеса - Кариес зубов. Этиология. Лечение

Термином «кариес» (от лат.  caries — гниение)  обозна­чалось заболевание вещества костного мозга, основой которого чаще всего был воспалительный процесс (ос­теомиелит). Несмотря на отсутствие этиологического, морфологического и клинического сходства процессов и какого-либо иного обоснования, этим термином было названо заболевание твердых тканей зуба, внешнее про­явление которого заключается в разрушении эмали и дентина.  Поскольку в возникновении и течении кари­озного процесса в зубе определенное значение имеют факторы внутренней среды, большинство авторов рас­сматривают кариозный процесс как проявление общего заболевания организма с внешними признаками в виде поражения зубных тканей.  Предложение Д. А.  Энтина рассматривать кариес зубов как кариозную болезнь получило широкую поддержку.  Причинам, порождающим кариозный процесс, были посвящены работы многих поколений стоматологов.  В нашей стране над проблемой кариеса работали ведущие стоматологи И. Г.  Лукомский, Д. А.  Энтин, Е. Е.  Платонов, В. К.  Леонтьев и др.

Этиология и патогенез кариеса.  

Основываясь на исторических теориях, в настоящее время достигнуты значительные успехи в изучении этиологии и патогенеза кариеса зубов. Существует более 400 теорий возникно­вения кариеса зубов.  Одна из последних концепций сводится к тому, что в результате несоблюдения гигиены полости рта (недостаточно регулярные и правильные уход и чистка зубов)  появляется мягкий налет там, где при жева­нии этот налет не снимается (боковые поверхности зубов, фиссуры жеватель­ных поверхностей)  и прочно связывается с поверхностью зубов.  Налет, состо­ящий в основном из полисахаридов, служит местом сосредоточения разнооб­разных бактерий и грибов.  Включение в состав налета минеральных солей способствует его уплотнению, он становится твердым, трудно отделяемым от зуба.  В практике такое образование называют зубной бляшкой.  50% бактерий, входящих в состав бляшки, представлены стрептококками.  Бактерии проду­цируют молочную кислоту, которая может вызывать деминерализацию эмали, что и становится началом кариозного процесса.  Матрикс мягкого зубного на­лета состоит из полисахаридов, протеинов и липидов (в меньшем количестве). Заметное место в структуре налета отводится декстрану — полисахариду, про­дуцируемому бактериями зубного налета.  Стрептококки образуют декстран из сахарозы.  Видимо, поэтому употребление большого количества сахара способ­ствует возникновению кариеса.

Однако действие кариесогенных бактерий, содержащихся в зубной бляшке, не у каждого человека проявляется одинаково.  У одних людей (к сожалению, у большинства)  резистентность к кариесу слабая, у других она достаточно высока.  Вряд ли следует сомневаться в том, что устойчивость зубов к кариесу связана с естественной защитой, сопротивляемостью организма.  У лиц с ос­лабленной сопротивляемостью активнее образуется мягкий зубной налет.

Полагают, что частота кариозного поражения определяется не только со­стоянием организма, но и составом и свойствами слюны.  Так, у лиц, подвер­женных кариесу, слюна более вязкая, в ней изменяется содержание минераль­ных солей.  Таким образом, согласно описанной теории, возникновение кари­еса связано с действием микроорганизмов, активность размножения которых в полости рта зависит от естественной сопротивляемости организма.

Однако, несмотря на стройность и частое подтверждение практикой, эта теория не разъясняет многие причины возникновения кариеса и факторы, обусловливающие его отсутствие.  Так, нередко у практически здоровых людей без каких-либо нарушений в организме выявляется большое поражение зубов кариесом.  В то же время у хронически больных с нарушением ряда основных функций организма, в том числе обмена веществ, кариес отсутствует или ог­раничен.  Подобные наблюдения описанная теория пока объяснить не может.

Вместе с тем проводимые в нашей стране систематические профилактиче­ские осмотры детей выявили тесную зависимость между общим состоянием ребенка и степенью кариозного поражения.  Так, у детей, страдающих тубер­кулезом, рахитом, экссудативным диатезом, поражение зубов кариесом возра­стает в 1,5-2 раза.  У детей, перенесших блокаду Ленинграда во время Великой Отечественной войны, после ее окончания поражение зубов кариесом наблюдалось в 2 раза чаще, чем у детей, вывезенных из города до блокады.  Несом­ненно, эти данные свидетельствуют о существенном значении алиментарного фактора для начала кариозного процесса.

Следует полагать, что использование современных достижений науки и тех­ники (электронная микроскопия, гистохимия и др. )  позволит, наконец, вскрыть все разнообразие причин возникновения столь распространенного заболева­ния, как кариес зубов.  Так, за последние годы в результате применения совер­шенных и высокочувствительных методик удалось объективно подтвердить активную роль всех функций организма в патогенезе кариеса зубов.  Кроме того, доказано нарушение минерального обмена в раннем периоде кариеса зубов.  Очень важно, что развитие кариеса начинается с разрыва связи между минеральными и белковыми компонентами эмали.

Последние исследования показали, что кариес зубов возникает под влияни­ем комплекса как общих, так и местных воздействий.  Доказано, что в возник­новении кариеса, кроме зубных бляшек, определенную роль играют проница­емость эмали и присутствие углеводов в слюне.  На устойчивость зуба к кари­есу, безусловно, влияют перенесенные заболевания.

Для профилактики кариеса зубов рекомендуют введение солей фтора и каль­ция (местно и внутрь)  с целью повышения структурной резистентности эмали.

Клиническая картина кариеса.  

Особенности клинического течения  кариеса зубов. В зависимости от клинических проявлений кариозного процесса выделяют 4 формы кариеса, из которых каждая по суще­ству отражает степень поражения твердых тканей зуба.  Кариозное пятно (macula cariosa) , поверхностный кариес (caries superficialis)  определяют кариозный про­цесс, поражающий только эмаль; средний кариес (caries media)  характеризует распространение процесса на эмаль и периферическую часть дентина; глубо­кий кариес (caries profunda)  соответствует кариозному процессу, развивающе­муся в глубоких слоях дентина.  Глубокий кари­ес без соответствующего лечения может осложниться воспалением зубной мя­коти - пульпитом.

Первоначальный признак кариеса - появление белесоватого (мелового)  пятна, которое представляет собой участок помутнения эмали, с более слабым светопреломлением.  При этом никаких признаков разрушения поверхности эмали не наблюдается, при зондировании в области мелового пятна дефект эмали не обнаруживается.  Ее поверхность остается гладкой, зонд не задержи­вается при скольжении.

Иногда под влиянием еще не выясненных причин меловое пятно исчезает, и прогрессирование кариеса прекращается.  Такое обратное развитие патоло­гического процесса эмали свидетельствует о существенной роли эндогенно­го фактора в патогенезе кариеса зубов.  Однако наиболее вероятным исходом стадии мелового пятна является бурая пигментация участка поражения эма­ли.  Вслед за стадией пигментации на пораженном участке эмали возникает шероховатость.  Помимо шероховатости, стоматологическим зондом можно определить участки размягчения эмали.  С появлением тканевого дефекта эмали обратное развитие процесса невозможно.  Стадия поверхностного ка­риеса заканчивается распространением кариозного очага на всю толщу эма­ли.  Если кариозная полость располагается в слое дентина на небольшой глуби­не, говорят о среднем кариесе.  Глубокий кариес означает кариозную полость, дном которой служит тонкий слой дентина, отде­ляющий эту полость от зубной камеры.

Клинические проявления кариеса весьма четкие: от­сутствие спонтанных болевых ощущений и эпизоди­ческие болевые приступы, обусловленные термиче­скими (холодная вода, холодный воздух и т. д. )  и хи­мическими (кислая, соленая, сладкая пища)  факторами.

Вскоре после устранения указанных раздражите­лей болевые ощущения исчезают.  При глубоком ка­риесе возможно появление боли при механическом давлении на истонченное дно кариозной полости пищи, попадающей в кариозную полость при жева­нии.  Удаление остатков пищи из кариозной поло­сти обычно снимает боль.

Несмотря на относительно условное деление ка­риеса на средний и глубокий, определение этих ста­дий имеет существенное значение для диагностики и лечения пораженных зубов.  При глубоком кариесе весьма возможно осложнение - воспаление пульпы.

Лечение кариеса зубов.  

Пораженные участки эмали и денти­на удаляют механической обработкой полости при помощи бора и бормашины.  В результате сформированная в твердых тканях зуба полость оказывается, естественно, больше кариозного дефекта.  После медикаментозной обра­ботки для восстановления анатомической формы и физиологической функ­ции зуба полость заполняют пломбировочным материалом.

К лечению среднего и глубокого кариеса следует подходить дифференцированно.

Лечение поверхностного и среднего кариеса проводят в один сеанс, а глу­бокого - в 2-3 приема, так как необходимо исключить возможность развития пульпита.  В первое посещение больного с глубоким кариесом после лечения полость закрывают временной (контрольной)  пломбой.  После истечения кон­трольного срока (7-10 дней)  при отсутствии осложнений кариеса (острый пульпит)  проводится окончательное лечение с наложением постоянной плом­бы (рис.  7). Опытные врачи, используя электроодонтодиагностику для конт­роля за состоянием пульпы, проводят лечение глубокого кариеса в один сеанс.

При правильном проведении этапов лечения и при отсутствии осложнений кариеса все функции пораженного зуба восстанавливаются.

Профилактика кариеса зубов и его осложнений.  

Са­нация полости рта должна быть систематической, особенно у детей и подро­стков, а также у военнослужащих, беременных и рабочих, имеющих дело с профессиональными вредностями.

Санация полости рта состоит из излечения пораженных зубов и удаления тех, которые не поддаются консервативному лечению и являются хронически­ми очагами инфекции.

В связи с тем, что болевые ощущения при кариесе зубов могут долго отсут­ствовать или вообще не проявляться до развития острого пульпита, на возник­новение кариозного процесса многие люди не обращают внимания.  Это часто приводит к значительному разрушению коронковой части зуба, возникновению осложнений кариеса (пульпит, периодонтит) , что не только затрудняет лечение, но иногда ставит под сомнение возможность сохранения пораженного зуба.

При плановой санации, проводимой обычно 2 раза в год, выявляют и лечат кариозные зубы, восстанавливают и поддерживают нормальную жевательную функцию зубочелюстной системы.

Плановая санация полости рта у детей имеет исключительное значение.  Своевременное лечение молочных зубов и их сохранение до естественной смены обеспечивают нормальное жевание, которое является физиологическим сти­мулятором роста челюстей и уменьшает возможность неправильного прорезы­вания постоянных зубов.

Плановая санация полости рта показана и больным с хроническими забо­леваниями.  К таким заболеваниям в первую очередь следует отнести ревмо­кардит, нефрит, полиартрит и т. д.  Поступление токсинов из вновь возникше­го очага инфекции в зубе может вызвать обострение основного процесса, усу­губить течение заболевания.

У больных с хронической формой ревматизма после санации полости рта улучшается общее состояние, резко снижается число обострений общего забо­левания, намного уменьшается число дней временной нетрудоспособности.

Плановая санация полости рта имеет большое профилактическое значение в предупреждении заболеваний желудочно-кишечного тракта, особенно же­лудка.  Грубая пища, недостаточно размельченная больными и разрушенными зубами, отрицательно влияет на слизистую оболочку желудка, вызывая ее вос­паление.  Хорошо размельченная в полости рта пища не травмирует слизистую оболочку желудка.  Лечение гастрита и язвенной болезни желудка начинают с восстановления жевательной эффективности зубочелюстной системы.  Это до­стигается не только удалением не подлежащих лечению зубов, но и зубным протезированием для восстановления жевательной функции, утраченной в результате удаления зубов.

Профилактика поражения твердых тканей зубов у рабочих ряда предприятий.  Особое значение эта профилактика приобретает у рабочих химической промышленности, которым приходится иметь дело с кислотами.  Пары неоргани­ческих кислот (азотной, серной и хлористоводородной, или соляной)  разру­шают эмаль и дентин в результате растворения солей кальция, фосфора, фто­ра, входящих в состав твердых тканей зубов.  В отличие от кариозного процес­са при этом виде разрушения эмали и дентина кариозной полости нет.  Кислотный некроз наиболее часто поражает фронтальные зубы и распростра­няется диффузно по поверхности зуба.

В результате происходят укорочение коронки зуба и увеличение межзубных промежутков, обусловленные расплавлением неорганического остова сначала эмали, а затем дентина.  В дальнейшем изменяются форма, и размер коронковой части зуба.  В далеко зашедших случаях развивается кислотный некроз пульпы зуба.  Полное разрушение зуба занимает различное время в зависимо­сти от частоты воздействия и концентрации химического раздражителя, а так­же от индивидуальной прочности зубных тканей.

Подобные поражения твердых тканей зубов возможны у рабочих предприятий, изготавливающих щелочь, стекло, а также у занятых в горнорудном производстве.

Основу профилактических мероприятий должны составлять улучшение ус­ловий производства, индивидуальные меры предосторожности, заключающи­еся в периодическом полоскании полости рта 1-3% раствором бикарбоната натрия (сода), 1% раствором буры в течение рабочего дня.

Аналогичные меры профилактики должны осуществляться на химических производствах, где вырабатывают щелочи.  Рабочим таких производств необ­ходимо неоднократно полоскать полость рта на протяжении рабочего дня 0,5% раствором борной кислоты.

Профилактика кариеса у детей.  Санация полости рта предусматривает так­же мероприятия, направленные на профилактику кариеса.  Это создание усло­вий, повышающих сопротивляемость и устойчивость твердых тканей зуба к кариозному процессу.

Как известно, формирование молочных зубов происходит во внутриутроб­ном периоде.  Недостаток солей кальция, фосфора и других минеральных со­лей в организме матери может отрицательно повлиять на прочность зубных тканей ребенка.  В связи с этим пища беременных должна содержать достаточ­ное количество минеральных солей и витаминов.

Рациональное питание не­обходимо и в период кормления ребенка грудью для поступления в растущий организм достаточного количества необходимых веществ.  Помимо рациональ­ного питания, ребенку нужны витамины С и D.  Опыты на животных показа­ли, что недостаток указанных витаминов в организме приводит к развитию множественного кариеса зубов.

Определенное значение в повышении сопротивляемости эмали кариесу имеет нормальная жевательная нагрузка на зубы, обеспечивающая поддержание фи­зиологических функций жевательного аппарата и улучшающая кровоснабже­ние периодонта и пульпы.  Детей не следует оберегать от активного жевания.  Наоборот, надо давать детям сырые овощи, фрукты и другие продукты, для разжевывания которых требуются значительные усилия.

Противокариозная флюоризация.  Кроме всех оздоровительных мероприятий, входящих в компетенцию общей системы здравоохранения, широкое приме­нение получил метод профилактики кариеса, предложенный И. Г.  Лукомским.

         Этот метод называется противокариозной флюоризацией (от слова fluorum - фтор). Он основан на том, что фторид натрия, попадая в эмаль, а затем в дентин, оказывает определенное положительное действие на рецепторы тка­ней зуба, способствующие связыванию кальция эмали и дентина.  Для отложе­ния гидрофосфата кальция необходимо определенное количество фтора, ко­торого в зубных тканях может быть недостаточно.

Методика флюоризации заключается во втирании 75% пасты фторида на­трия в поверхность зуба в течение 1 мин.  Наиболее частой локализацией кари­еса являются бороздки жевательной поверхности моляров и премоляров.  В соответствии с этим в указанных отделах коронки зуба - зонах с понижен­ной сопротивляемостью кариесу - флюоризация особенно показана.

По статистическим данным, обобщающим большое число наблюдений по применению флюоризации, когда профилактика кариеса проводилась в стро­гом плановом порядке, поражаемость кариесом уменьшалась.  Большое про­филактическое значение приобрело искусственное добавление фтора в питье­вую воду.  В некоторых районах страны вода содержит фтора меньше физиоло­гической нормы (1 мг/л). У населения этих районов значительное число зубов поражено кариесом.

Искусственное фторирование питьевой воды в областных и районных мас­штабах способствует снижению кариозного поражения зубов.

В последнее время получило распространение покрытие поверхности зуба фторсодержащим лаком.  Первые наблюдения свидетельствуют о том, что при­менение лака предупреждает возникновение кариеса.  Аппликации на зубы реминерализующих растворов, в состав которых входят фтор и кальций (Белагель Са/Р, Гель ROCS Minerals и др.) , в виде 4-5 курсов в год снижало заболеваемость кариесом на 15%.  Хороший результат профилактики кариеса получен при использовании фто­рированного молока и соли.

Ссылка для цитирования:
Раздел: Клиника | Просмотров: 2635 | Теги: кариес, фтор, профилактика кариеса

Посмотрите также:

Статья по теме: «Кариес. Этиология. Патогенез. Лечение и профилактика кариеса» - раздела «Клиника» электронного ресурса «Стоматологический журнал iStom»