Методы обследования стоматологических больных

---

Методы обследования стоматологического больного. В стоматологии применяются различные методы обследования: сбор анамнеза, осмотр, температурная диагностика, электроодонтодиагностика, рентгеновское. При обследовании стоматологического больного применяют основные и дополнительные методы обследования: К основным методам относятся: - опрос; - осмотр; - пальпация; - перкуссия; - зондирование.

---

В целостном организме нет и не может быть изоли­рованных органов и систем, поэтому врачу любой спе­циальности следует иметь представление о взаимосвязи и взаимообусловленности как физиологических, так и патологических процессов, протекающих в организме.  Патология зубочелюстной системы может быть при­чиной различных общих заболеваний (ревматизм, мио­кардит, нефрит, иридоциклит и т. д. ) , а также может ограничивать проведение ряда лечебных мероприятий.  Так, при хроническом периодонтите (гранулирующая и гранулематозная формы) , хронических свищевых ходах при остеомиелите и периостите челюсти чистые плано­вые операции в хирургической клинике не проводят, так как одонтогенная инфекция может стать причиной гнойного осложнения в послеоперационном периоде.  Врач, окончивший лечебный или педиатрический фа­культет, должен уметь исследовать зубочелюстную сис­тему больных.  Это умение необходимо и тогда, когда врач любой специальности должен оказать экстренную помощь больному с травмой челюстно-лицевой облас­ти, с кровотечением после удаления зуба, с флегмоной челюстно-лицевой области и т. д.

Знание методики обследования стоматологических больных требуется при необходимости оказать специа­лизированную помощь.  Наконец, исследование полос­ти рта, лица и шеи должно входить в план общего об­следования всех больных.  Разумеется, владения специ­альными инструментами и аппаратами не требуется от врача не стоматолога.

Результаты обследования больного заносят в исто­рию болезни.  Поскольку схемы истории болезни сома­тического и стоматологического больного по существу не различаются, а лишь акцентируется внимание на местном статусе (status localis) , дальнейшее изложение методики обследования стоматологического больного будет касаться только челюстно-лицевой области.  Это оправдано еще и тем, что схема истории болезни и последовательность обследования боль­ных уже знакомы студентам.

Исследование челюстно-лицевой области, результаты которого заносятся в историю болезни, слагается из опроса больного, внешнего осмотра, пальпаторного исследования мягких тканей и костей челюстно-лицевой области и шеи, осмотра полости рта, зубов, дополнительных методов исследования, в частности рентгенологического.

При сборе анамнеза особое внимание следует уделять характеру болевых ощущений.  Как известно, характер болей, их интенсивность и периодичность, локали­зация и иррадиация бывают крайне разнообразными.

Вполне естественно, что жалобы больных могут быть весьма разнообразны­ми и могут касаться не только болевых ощущений.  Длительность заболевания, факторы, предшествовавшие и сопутствующие заболеванию, связь проявления симптомов и функциональных нарушений зубочелюстной системы больного (речь, прием пищи и т. д. )  должны быть предметом тщательного изучения.

Так, при воспалительном процессе в области дна полости рта речь стано­вится невнятной, голос - хриплым.  Этот признак даже при отсутствии четких данных при пальпации и осмотре позволяет ориентироваться в локализации процесса.

Следующим этапом обследования является внешний осмотр больного.  Осмотр можно проводить в положении больного сидя либо в положении больного лежа на кровати или операционном столе.  При осмотре больного обращают внима­ние на выражение и симметричность его лица, цвет кожных покровов и т. д.

Особое внимание следует уделять осмотру кожных покровов, помня, что 90% случаев рака кожи приходится на область лица.  При различных новообразовани­ях кожи лица (папилломы, атеромы, фибромы и др. )  у больного следует выяс­нить время появления опухоли, темп ее роста и т. д.  При малейшем подозрении на злокачественную опухоль кожи лица необходима консультация онколога.

При видимой припухлости мягких тканей лица следует обратить внимание на цвет кожи над ней.  Это поможет определить характер заболевания.  Гипере­мия, лоснящаяся поверхность кожи свидетельствуют обычно о воспалитель­ном инфильтрате; синюшно-багровый цвет может наблюдаться при актиномикозе, сосудистой опухоли, а также при злокачественном новообразовании.

Неизмененный цвет кожи в области припухлости бывает при доброкачест­венной опухоли, глубоко расположенной злокачественной опухоли, а также при заболеваниях слюнных желез и лимфатических узлов.

После внешнего осмотра приступают к пальпации челюстно-лицевой области и шеи.  Удобнее пальпировать мягкие ткани и кости лица одновременно двумя руками, справа и слева.  Пальпация позволяет определить характер изменений (пастозность, плотность, связь с подлежащими тканями, протяженность ин­фильтрата и т. д. ) .

Особое значение придают исследованию регионарных поднижнечелюстных и подподбородочных лимфатических узлов, а также лимфатических узлов шеи и надключичных областей. 

В норме лимфатические узлы трудно про­щупываются или совсем не определяются при пальпации.  При инфекционном или опухолевом процессе лимфатические узлы увеличиваются и хорошо пальпируются.  При вос­палительном процессе пальпация лимфатических уз­лов болезненна, а при метастазах злокачественной опухоли они бывают увеличенными, но почти без­болезненными.  Определение увеличенных безболез­ненных шейных и тем более надключичных лим­фатических узлов при опухолевом процессе свиде­тельствует о далеко зашедшей стадии раковой опухоли.  При этом лимфатические узлы часто ока­зываются неподвижными, что свидетельствует об инфильтрации окружающих тканей при метастати­ческой опухоли лимфатического узла.  Характерны изменения лимфатических узлов при их специфи­ческом поражении (туберкулез, сифилис) .  Увеличенные лимфатические узлы, обнаруженные также в других местах, свидетельствуют о системном заболевании (лимфогранулематоз, болезни кро­ви и т. д. ) .

Для осмотра слизистой оболочки полости рта, языка и исследования зубочелюстной системы используют специальные инструменты.  К ним относят стома­тологические зеркала, пинцеты и зонды.

Стоматологическое зеркало благодаря вогнутости сферической поверхности позволяет видеть исследуемый участок (зуб, слизистая оболочка)  в увеличенном изображении.  При помощи зеркала можно осмотреть поверхность зубных рядов с внутренней стороны и дистальные поверхности зубов, осмотр которых без зеркала часто бывает невозможным.

Зеркало позволяет лучше осветить исследуемый участок полости рта.  В отдельных случаях зерка­ло удобно для отведения губы, языка.

Рабочая часть стоматологического пинцета изогнута, что по­зволяет вводить лекарственные средства и ватный тампон в кариозную полость.  Хирургическим и анатомическим пинцетами сделать это значительно труднее.

Стоматологические зонды бывают прямыми и изогнутыми.  С их помощью удается обнаружить дефект твердых тканей зуба очень небольших размеров.  Кроме того, при использовании углового зонда доступны исследова­нию поверхности зубов, обращенные друг к другу, и зубодесневые карманы.

При осмотре полости рта и зубов обычно используют зеркало и зонд, при­чем зеркало удобнее держать в левой руке, а зонд - в правой.  Осмотр начина­ют со слизистой оболочки верхней и нижней губ, преддверия полости рта.  Иногда заеды в углах рта, трещина по средней линии губы являются призна­ками специфического или опухолевого процесса.  Для лучшего осмотра слизи­стой оболочки преддверия полости рта зеркало используют как шпатель, ко­торым отводят верхнюю, нижнюю губы, а затем щеку.

При этом обращают внимание на цвет слизистой оболочки, характер ее поверхности, которая обычно бывает влажной и гладкой.  Различные пятна, афты, изъязвления, участки белесоватого цвета указывают на заболевание.  Обращают также внимание на область выхода протока околоушной слюнной железы (стенонов про­ток) .  Выделение мутной слюны или гноевид­ной жидкости свидетельствует о паротите или сиалодохите.

При осмотре полости рта необходимо ис­следовать десневой край.  В норме край десны имеет бледно-розовый цвет и плотно приле­гает к шейке зубов.  Гиперемия слизистой обо­лочки десны, отечность, отстояние от зубов свидетельствуют о воспалительном процес­се, чаще всего о пародонтите.  Для определе­ния глубины десневого кармана, увеличение которого характерно для пародонтита, сто­матологический зонд или гладилку вводят между зубом и десной.  Проникновение ин­струмента на глубину более 0,3 см свидетель­ствует о патологических десневых карманах.  Выделение из поддесневого края гноевидной жидкости служит подтверждением заболева­ния пародонта.

Исследование зубов начинают с осмотра при помощи зеркала и зонда.  Опре­деляют число зубов, их цвет и положение в зубном ряду, наличие зубных протезов.  Для записи состояния зубных рядов обычно пользуются зубной формулой.  Каждый зуб челюсти имеет свой номер.  Нумерация начинается с центрального резца и кончается третьим моляром.

В левой части формулы обозначены зубы правой стороны верхней и ниж­ней челюстей обследуемого, в правой части - левой стороны.  Существуют специальные условные знаки, позволяющие непосредственно в формуле обо­значать картину зубных рядов и состояние каждого зуба в отдельности.

Так, отсутствующий зуб обозначают нулем.  При кариесе у соответствующей цифры ставят букву К, при пульпите - П, корень обозначают буквой R (radix) .  Использование зубной формулы позволяет весьма быстро отразить в истории болезни состояние зубных рядов.  Вместо длинной фразы, указывающей на тот или иной зуб (например, второй моляр верхней челюсти слева), его можно обозначить 27.  При этом следует помнить условное цифровое обозначение зуба и его расположение в зубной формуле.  Каждому зубу соответствует свое обозначение.

В норме зубной ряд образует подковообразную дугу, в которой зубы верхней и нижней челюстей соприкасаются друг с другом.  Неправильно прорезавший­ся зуб (вне зубной дуги)  затрудняет жевание.  При этом создаются условия для постоянного травмирования слизистой оболочки щеки, губы или языка.  Не­правильно прорезавшийся зуб иногда бывает крайне неудобен с косметичес­кой точки зрения.  Чаще других зубов вне дуги прорезываются клыки и третьи нижние моляры.  В отдельных случаях (по показаниям)  зубы, расположенные вне дуги, удаляют.

В норме эмаль, покрывающая коронковую часть зуба, имеет белый цвет; при отражении света поверхность эмали блестит.  У отдельных людей, осо­бенно у курильщиков, поверхность зубов имеет желтоватую окраску.  Однако и при этом поверхность эмали остается гладкой, без каких-либо дефектов.  Участок помутнения эмали (меловое пятно)  свидетельствует о начальной ста­дии кариеса.

После осмотра зубы исследуют с помощью стоматологического зонда.  Зонд используют для выявления дефектов на сомнительных или недоступных для осмотра участках поверхности зуба.  По здоровой поверхности эмали острие зонда скользит и не задерживается.  Даже небольшую шероховатость, а тем более дефект эмали легко определить зондом, так как его скольжение оказы­вается затрудненным и даже невозможным.  Зондом определяют также разме­ры кариозной полости, ее глубину, наличие размягченного дентина, болезнен­ность при обследовании.

При исследовании зубов применяют также метод перкуссии.  С этой целью противоположным концом зонда (ручкой)  осторожно постукивают в вертикальном направлении по оси исследуемого зуба.  При воспалении периодонта возникают болевые ощущения, острота которых прямо зависит от ста­дии процесса (острый или хронический) .  В отдельных случаях требуется выяс­нить степень подвижности зубов.  Для этого используют стоматологический пинцет, которым захватывают коронковую часть исследуемого зуба и по амп­литуде его бокового смещения определяют степень подвижности.  Значитель­ная подвижность зубов бывает при цинге, пародонтите и пародонтозе, остеомиелитическом, опухолевом процессах и др.

Важным этапом обследования стоматологического больного является выяс­нение соотношения зубных рядов, определение прикуса.  Признаки физиологи­ческого прикуса:

1) соответствие средних линий между центральными резцами верхней и нижней челюстей;

2) контакт между зубами-антагонистами (каждый зуб имеет два антагони­ста, кроме центральных нижних резцов и третьих моляров) .

При сомкнутых челюстях верхние резцы чаще перекрывают нижние на 1/3.  Существуют 4 разновидности физиологического прикуса, для которых также характерны указанные основные признаки. Разновидности физиологического прикуса.  1 - ортогнатический; 2 - прогенический; 3 -,бипрогнатический; 4 - прямой. Выявление внезапного нарушения нормального прикуса иногда имеет решающее значение в диагно­стике перелома челюсти.

Исследование зубов и правильное распознавание их заболеваний имеют существенное значение в практике терапевта.  Хронические околоверхушеч­ные патологические процессы (хронический периодонтит) , в ряде случаев долго протекающие без обострений и потому не привлекающие внимания больных, иногда становятся причиной тяжелых соматических заболеваний (ревматизм, нефрит и др. ) .  Затруднение в распознавании одонтогенного очага и как след­ствие хронической интоксикации связано с локализацией очага в толще челю­сти и частым отсутствием внешних проявлений патологического процесса.

Для выявления околоверхушечных очагов используют рентгенологи­ческое исследование, с помощью которого можно довольно точно обнаружить измененный воспалительным процессом контур периодонта.  При хроническом периодонтите наблюдается деформация линии периодонта, оп­ределяемая на рентгенограмме в норме в виде тонкой, ровной линии просвет­ления вокруг корня зуба.  В связи с этим в план исследования зубочелюстной системы обязательно включается рентгенография.

Последнее время все большее значение приобретает радиовизиография.  Этот метод основан на преобразовании изображения, получаемого с помощью рентгеновских лучей, в числовой массив, который обрабатывается ЭВМ по специальным алгоритмам, а затем вновь преобразуется в изображение, которое можно увидеть на экране монитора или распечатать.  В результате зна­чительно повышаются качество и информативность изображения из-за увели­чения контрастности, уменьшения помех, введения условных цветов и т. д.  Кро­ме того, по сравнению с классической рентгенографией исследование значи­тельно ускоряется, так как не нужны операции проявления и сушки снимков.

Для определения жизнеспособности того или иного зуба широко использу­ют метод электроодонтодиагностики.  Раздражение здоровой пульпы электрическим током при замыкании электрической цепи на коронке зуба вызывает болевые ощущения при минимальной силе тока (2-6 мА) , а в погибшей пульпе ток даже значительно большей силы не вызывает боли.  Этот метод часто становится единственным для определения жизнеспособности зуба.  Повышение порога болевой чувствительности до 100 мА свидетельствует о полной гибели пульпы и дает основание предполагать развитие патологиче­ского процесса в периодонте зуба (периодонтит) .

Для электроодонтодиагностики используют аппараты Эндо-Эст, ПУЛЬПЭСТ.

После обследования зубных рядов проводят осмотр слизистой оболочки твер­дого и мягкого нёба, а также языка.  Для осмотра переднего отдела нёба следует использовать стоматологическое зеркало, дистальные отделы можно осматри­вать без зеркала.

Поверхность слизистой оболочки твердого нёба неровная.  В переднем отделе твердого нёба слизистая оболочка образует ряд поперечных складок, располо­женных по обе стороны от срединного валика.  Поверхность слизистой оболоч­ки мягкого нёба гладкая.  Частичный или полный врожденный дефект можно легко определить при осмотре.

На слизистой оболочке нёба могут развиваться патологические процессы, характерные для слизистой оболочки полости рта (афты, язвы при стоматите) .  При заболевании печени с желтухой иктеричность слизистой оболочки на гра­нице твердого и мягкого нёба появляется немного раньше, чем на других уча­стках тела (склера, кожа и т. д.).  На слизистой оболочке нёба могут возникнуть также специфические изъязвления (сифилис, опухоли).  

При исследовании языка необходимо обратить внимание на его форму и ве­личину.  Обычная форма языка может быть изменена либо в результате травмы, либо из-за опухоли, воспаления.  Размер языка может изменяться вследствие заболевания желудка (гастрит) ; при гиперацидном гастрите возможно увеличе­ние языка в основном из-за набухания его слизистой оболочки.  При этом на боковых поверхностях языка обнаруживаются отпечатки зубов.  Эндокринные расстройства (акромегалия)  могут также быть причиной макроглоссии.

Уменьшение языка бывает при гипацидном гастрите, при котором наблю­дается значительная атрофия слизистой оболочки языка (в норме она имеет складчатую поверхность) .  Однако появление выраженных складок нередко сви­детельствует о заболевании кишечника.

Слизистая оболочка спинки языка обычно покрыта тонким налетом, состоя­щим из слущенного эпителия, остатков пищи, слюны.  При некоторых заболе­ваниях, в основном пищеварительного тракта, налет становится более массив­ным и покрывает всю поверхность языка.  Для пернициозной анемии характе­рен так называемый полированный язык, когда слизистая оболочка спинки языка становится блестящей при явной атрофии сосочков («гунтеровский язык») .

При показаниях проводят пальпацию языка.  Для этого марлевой салфеткой удерживают язык за кончик и несколько вытягивают его.  Пальцами правой руки производят исследование языка.  При пальпации в области корня языка эту область предварительно обрабатывают 5% раствором новокаина или 3-5% раствором дикаина для предупреждения рвотного рефлекса.

При пальпации в области корня языка следует помнить о вкусовых сосоч­ках, которые иногда бывают значительно выражены и создают впечатление новообразований.  Заканчивая осмотр полости рта, необходимо осмотреть об­ласть зева, определить состояние миндалин (величина, цвет, гнойные пробки в криптах и т. д.).